Se calma el dólar, pero la escasez de recursos en la salud privada se profundiza

Jorge Colina,
Economista de IDESA

Hace ya prácticamente un año y medio que se desató el proceso de aumento del dólar y el sector privado de la salud quedó financieramente descolocado. Sus precios van detrás del dólar y la inflación con un mercado laboral debilitado. La agenda para la salud privada debe seguir siendo darle consistencia actuarial al sistema.

 

La evolución de los principales precios de la medicina privada

La medicina privada está atravesando por momentos muy críticos desde el punto de vista del financiamiento. Un precio clave en medicina es el dólar porque el equipamiento y los insumos médicos son en gran proporción importados, o bien, producidos localmente pero con uso intensivo de partes importadas. En este sentido, una devaluación tan profunda de la moneda nacional con respecto al dólar necesariamente provoca un estrés financiero difícil de sobrellevar.

Para tener idea de órdenes de magnitud se presenta el Gráfico 1. Allí puede observarse cómo el dólar tuvo una importante escalada desde marzo del 2018 hasta setiembre del 2018, pasando de $20 a $41 y que en el Gráfico se representa por un aumento de marzo 2018 = 100 a setiembre 2018 = 201. Entre setiembre 2018 y enero 2019 hubo relativa calma, pero a partir de febrero 2019 vuelve a subir para tranquilizarse recién en junio de este año donde se observa una pequeña caída.

 

Gráfico 1. Dólar, inflación y precios de los planes de salud de la medicina privada

Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Hacienda y Resoluciones SSS

 

La razón de la estabilización del dólar responde fundamentalmente a que el campo argentino se hizo presente trayendo divisas de una cosecha que fue destacable. Cómo sigue la evolución del dólar es un interrogante dado que ello depende en buena medida de las expectativas de la población sobre lo que ocurrirá con la economía después de las elecciones.

De todas formas, lo más notable del Gráfico 1 es el claro retraso que tiene la inflación general y, en particular, los precios de los planes de salud de la medicina privada. Hasta febrero del 2019 los precios de los planes de salud privados acompañaron a la inflación, pero a partir de ese momento la inflación siguió creciendo a tasa sostenida retrasando los precios de los planes de salud debido a que sus ajustes se producen con intermitencia.

Más concretamente, partiendo de un valor 100 para marzo del 2018, en julio del 2019 el dólar está en un nivel de 217, la inflación general en 174 y los precios de los planes de salud privados en 161. Esto implica que el dólar creció desde marzo del 2018, cuando se desata el proceso devaluatorio, un 25% por encima de la inflación y un 35% por encima de los planes de salud privados.

Este retraso del nivel general de precios y de los planes de salud respecto del dólar es precisamente lo que mejora la situación de competitividad para los exportadores. Esto es, cobran en dólares elevados y consumen bienes y servicios domésticos con precios bajos en términos de dólares. Pero para un sector de servicios que se vale de tecnologías importadas, como es la medicina privada, esto es un fuerte torniquete. Si además la inflación general va por encima de los precios de los planes de salud, la restricción presupuestaria se hace sentir todavía más intensamente.

¿Cómo siguen el dólar, la inflación y los precios de los planes privados en lo que resta del año?

La incógnita es que sucederá con el dólar. Pero suponiendo que se mantenga estable en alrededor de $45, que sería un escenario no seguro pero factible, la inflación se espera –según la Relevamiento de Expectativas de Mercado que hace periódicamente el Banco Central entre aproximadamente 60 analistas financieros profesionales– que vaya progresivamente convergiendo al 2% mensual hacia fin de año, terminando en diciembre con un nivel de 40% interanual. Los precios de los planes de salud privados tuvieron un ajuste de 5,0% en febrero, 7,5% en mayo y 5,5% en julio, estando pautado otros dos ajuste de 6,0% en agosto y setiembre, respectivamente, totalizando un incremento anual para el 2019 de 34% en diciembre.

Como se muestra en el Gráfico 2, el retraso se mantendría aún con un dólar estable. Con un dólar en $45 y las pautas de inflación y ajuste de precios de planes de salud privados mencionadas, para lo que queda del 2019 el dólar todavía quedaría un 15% por encima de la inflación y un 23% por encima de los planes de salud privados respecto de marzo del 2018, que fue el mes que se inició la escalada.

 

Gráfico 2. Proyección de dólar, inflación y planes de salud privado a diciembre 2019

Marzo 2018 = 100

Fuente: elaboración propia en base a REM del Banco Central y Resoluciones SSS

 

Así las cosas, la dura restricción financiera por la que están atravesando las instituciones privadas de la salud va a persistir en lo que queda del año y va a terminar con un sensible retraso respecto al dólar. Lo más desafiante es que las fuentes de recursos del sistema privado de salud también están tocando límites, y en algunos casos contrayéndose. En particular, la principal fuente de recursos del sistema privado son los salarios de los empleados en relación de dependencia en empresas privadas que hacen derivación de aportes. En el Gráfico 3 se puede observar cómo evoluciona la mediana de salarios privados registrados y los empleados privados registrados de la economía.

 

Gráfico 3. Precio de planes de salud privados y empleo asalariado privado registrado

Marzo 2018 = 100

Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Producción y Trabajo

 

Los precios de los planes de salud privado prácticamente mimetizan en su evolución al derrotero de los salarios del mercado laboral. Es decir, lo que van subiendo los salarios es lo que se van ajustando los precios de los planes de salud privado. Con lo cual se hace difícil pensar que los planes de salud puedan ajustarse a mayor nivel de lo que lo viene haciendo, sin poner en severo estrés financiero a los presupuestos familiares de los hogares afiliados a la medicina privada.

Pero lo que decisivamente pone en riesgo la sostenibilidad económica de las instituciones privadas de salud es la tendencia a la caída del empleo asalariado privado registrado que se muestran en el Gráfico 3. Si bien el impacto en el mercado laboral del proceso devaluatorio iniciado en marzo del 2018 no ha sido de golpe o caída abrupta, en su lugar se trata de un efecto de deterioro suave pero –hasta ahora– persistente. Esto se está observando en las instituciones privadas de salud como un efecto desgranamiento de la afiliación. Las personas que pierden el empleo formal no pueden sostener la afiliación vía derivación de aportes y muchas otras con salarios que crecen por debajo de la inflación tampoco puede hacerlo, aun cuando el precio de los planes suba como sus salarios, debido a que el resto de los bienes y servicios de la canasta de consumo del hogar sube por encima.

Entonces, precios de planes de salud que marchan detrás del dólar y la inflación, sin márgenes para acelerar los ajustes de precios, ya que vienen creciendo al ritmo que crecen los salarios con un mercado laboral que se desgrana, abre un enorme interrogante en torno a cómo sobrellevar la integridad financiera de las instituciones privadas de salud.

Más allá de la crisis coyuntural, el mercado laboral viene estructuralmente debilitado

Sin ánimo de seguir sumando problemas a los problemas, es necesario e inevitable alertar sobre un fenómeno que está ocurriendo fuera del sistema de salud pero que lo impacta directamente. Se trata de la falta de crecimiento del empleo asalariado privado registrado, que es el empleo de mayor productividad, salario más elevados y genuino. Lo que lo está reemplazando es el crecimiento del empleo público, que es un empleo que a la larga depende de los espacios fiscales del sector público, fundamentalmente el provincial y municipal, y los monotributistas y el servicio doméstico que, desde el punto de vista del sector salud, son dos modalidad de empleo desfinanciadas.

Esto último se refiere al hecho de que el aporte promedio de un trabajador asalariado privado registrado ronda los $1.200 por persona mientras que el aporte de un monotributistas o una persona del servicio doméstico es de $689 o sea prácticamente la mitad, cuando el paquete médico cubierto (Programa Médico Obligatorio) es el mismo.

En el Cuadro 1 se presenta la evolución de las diferentes modalidades de empleo con aportes a la seguridad social. El cuadro está expresado en miles de personas. Allí se puede ver que la mayoría son los asalariados privados registrados seguido por los empleados públicos (que corresponden a la Nación, provincias y municipios), luego los monotributistas, autónomos y servicios doméstico. El punto es que la dinámica en la presente década ha sido adversa para el empleo asalariado privado registrado, que es el que hace derivación de aporte y financia a las instituciones privadas de salud.

Entre el 2012 y el 2018 los empleados con aportes a la seguridad social crecieron en 1 millón de personas. De las cuales sólo el 17% son asalariados privados registrados. El 51% del crecimiento de las personas con aportes lo explica el empleo público, seguido por los monotributistas que representan un 25% del aumento y el empleo en casas particulares. Esto hace que, en total, 8 de cada 10 nuevas personas con aportes han sido empleados públicos, monotributistas o trabajadores de casas particulares.

 

Cuadro1. Modalidades de empleo con aportes a la seguridad social

En miles de personas

Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Producción y Trabajo

 

Lo anterior sirve para destacar que el problema de financiamiento de la salud por falta de creación de puestos de trabajo asalariados formales está lejos de ser un fenómeno de la crisis coyuntural actual. Se viene arrastrando desde el año 2012 que fue el último año de la bonanza internacional. A partir de ese año, el mercado laboral creó muy pocos empleos asalariados formales. Parte de la explicación está en que la economía se ha mantenido prácticamente estancada desde el 2012. Más precisamente, a cada año de crecimiento le siguió uno de decrecimiento con lo cual en el balance la economía prácticamente no creció. Sin crecimiento económico es difícil pensar en aumentos sustantivos de empleo asalariados privado formal. Otra parte de la explicación está en que las normas laborales hicieron cada vez más costoso y riesgoso el empleo en relación de dependencia, lo que lleva a que muchas relaciones laborales se hagan a través del monotributismo.

Propuestas de política

La escasez de recursos extrema la necesidad de avanzar con reformas que vayan en la dirección de mejorar la consistencia actuarial del sistema. En otras palabras, hay que modificar reglas del sistema para hacer un uso más racional de los recursos disponibles.

Dos ejemplos positivos de medidas tomadas en este sentido son la posibilidad de comercializar planes de salud parciales, a fin de ajustar el precio de los planes a las reducidas posibilidades de muchas familias que ven complicado seguir pagando un plan integral, y la actualización de la cápita que PAMI transfiere a las obras sociales por los nuevos jubilados que deciden quedarse en su obra social de activos (este valor de cápita pasó de $192 a $1.365), disminuyendo así la presión financiera sobre los nuevos jubilados que hacen derivación de aportes.

En esta sintonía se podría también hacer un mejor uso del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) robusteciendo el subsidio SANO, que es el que subsidia automáticamente a los beneficiarios del sistema de obras sociales nacionales de menores recursos. De esta forma, las personas de menores recursos podrían contar con un mayor aporte subsidiado desde el FRS, mejorando la equidad en el financiamiento.

Para esto hay que resolver el tema del financiamiento de los servicios sociales de la discapacidad que actualmente se está haciendo desde el FSR, de manera improvisada, y amenaza con desfinanciarlo. Cabe recordar que en 1997 se creó la Ley de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Ley 24.901) que estableció que todas las prestaciones (médicas y sociales) deben ser cubiertas con el FSR para los afiliados a obras sociales nacionales. Habiendo pasado 22 años y habiéndose multiplicado la oferta de servicios sociales (no médicos) para la discapacidad, es hora de adaptar esa ley a la nueva realidad y crear un fondo específico para el financiamiento de los servicios sociales para la discapacidad. Este fondo debería tener esquemas de gestión especializados y más pertinentes para administrar con eficiencia prestaciones sociales, cosa que el FSR no tiene toda vez que es un fondo financiero de salud y no de gestión de discapacidad.

También cabría despojarse de la hipocresía de sostener que se puede financiar el Programa Médico Obligatorio con un aporte tan exiguo de $689 a los monotributistas y servicio doméstico, cuando para el resto de los afiliados, dicho aporte es el doble. Los monotributistas ya se convirtieron en un problema para muchas obras sociales las cuales han implementado esquemas administrativos de denegación o postergación de las prestaciones, caso contrario ponen en riesgo al financiamiento del resto de sus afiliados. La forma de abordar este problema es sincerando el paquete prestacional que se puede financiar con los $689. Se podría estipular un programa médico básico, más limitado, que contenga las prestaciones ambulatorias de mayor frecuencia, con algunos copagos e internación de baja complejidad para monotributistas y servicio doméstico. Esto redundaría en cobertura efectiva y real para los monotributistas y el personal de casas particulares, sin que implique una desprotección ya que lo que no quede cubierto por este plan de salud básico lo tienen cubierto en el sistema público de salud. Sistema público que es a donde hoy apela la mayoría de estas personas cuando sufren denegaciones por la inconsistencia de prometer un Programa Médico Obligatorio integral con tan bajo aporte.

Finalmente acelerar la implementación de la agencia de evaluación de tecnologías para dar un marco de racionalidad a las demandas de nuevas incorporaciones tecnológicas, cada vez más costosas y sofisticadas, en un sistema con recursos cada vez exiguos.