El Spinraza muestra los desafíos para el Sistema de salud argentino

Jorge Colina,
Economista de IDESA

La Secretaría de Salud de la nación incorporó, sin evaluar, un famoso medicamento de muy alto costo en el PMO. El problema no es este hecho aislado, sino la demostración de lo políticamente difícil que es aplicar evaluación de tecnología. Esto señala que es urgente la creación de un fondo de reaseguro para los tratamientos de muy alto costo.

 

La disparidad de la población y el gasto médico en los planes de salud

Una característica saliente de los planes de salud es que el gasto en prestaciones médicas no es simétrico entre la población. Es decir, dentro de un plan de salud, el 90% de la población consume en un año el 40% del total de consumo de prestaciones médicas. En el medio, se tiene que un 7% consume el 21% del gasto y otro 2% consume un 15% del gasto total. En el extremo, apenas el 1% de la población consume el 24% del gasto total.

Esto implica que hay mucha gente sana que consume pocas prestaciones médicas, hay otra que cae enferma y consume proporcionalmente más (es el 7% que consume el 21% del gasto) y hay otra que además de consumir muchas más prestaciones son prestaciones más caras (es el 2% que consume el 15% del gasto). Pero en el extremo, hay personas que consumen prestaciones extremadamente caras, en general, medicamentos de alta innovación también conocidos como medicamentos biológicos (es el 1% que consume el 24% del gasto).

 

Gráfico 1. Distribución de la población y del gasto anual en prestaciones médicas en un plan de salud

Fuente: ADEMP en base a datos propios de instituciones asociadas

Que el gasto en salud tenga este comportamiento lleva a pensar que lo socialmente óptimo sería que el 90% que no gasta o gasta muy poco financie al 10% que gasta o gasta mucho. Esto es posible, en la medida que todos los habitantes de un país estén cubiertos por un único fondo de salud. Es el caso, por ejemplo, del National Health Service (NHS) de Gran Bretaña que cuenta con un presupuesto de cobertura universal para todos los británicos que se financia con rentas generales.

Sin embargo, Argentina no tiene este tipo de cobertura de salud. Por el contrario, en el sistema de salud argentino la regla es la segmentación en sub-sistemas y, dentro de cada sub-sistema, en muchas instituciones que administran muchos planes de salud. Por ejemplo, se tiene el sub-sistema público de salud con 24 sub-sistemas (uno por cada provincia). En paralelo, convive el sub-sistema de seguridad social donde hay un segmento con 230 obras sociales nacionales de activos del sector privado y público nacional, 24 obras sociales de empleados públicos provinciales, una decena de obras sociales que actúan independientemente (fuerzas de seguridad, universidades, Poder Judicial, Poder Legislativo) y una gran obra social para los jubilados (INSSJP o PAMI). Finalmente está el sub-sistema de la medicina privada donde –según la Superintendencia de Servicios de Salud– habría 700 instituciones que administran planes de salud.

Lo anterior significa que la gente puede cambiarse de obra social o de empresa privada de salud, a veces con limitaciones, otras libremente, pero en cualquier caso hay movilidad de las personas en el vasto número de planes de salud que conforman los sub-sistemas del sistema de salud argentino. Esta movilidad es lo que trae aparejado problemas para establecer mecanismos de subsidios implícitos entre personas sanas y enfermas.

 

La vulnerabilidad de los planes de salud en ambientes competitivos

Cuando los planes de salud están sometidos a competencia por los afiliados, el gran riesgo que se corre es el de atraer a las personas de consumos muy caros porque eso desestabiliza muy ágilmente las finanzas del plan de salud. Para ilustrar cómo funciona este mecanismo de desestabilización, imagínese por un momento que un plan de salud aumenta su cartera de afiliados en un 1%. Es decir, suponiendo un plan de salud que tiene 10.000 afiliados, consigue afiliar a 100 nuevas personas. O sea que su nueva cartera de afiliados sería de 10.100.

Pero resulta que esas 100 nuevas personas tienen una demanda de consumo similar al 1% que más consume (en términos del Gráfico 1 sería el 1% que demanda el 24% del gasto total). El nuevo costo médico de ese plan de salud subiría un 24%. Es decir que este plan de salud debería subir sus precios un 24% para no quebrar.

Suponiendo que suba el precio en esa magnitud, lo que ocurrirá es que el 90% de los afiliados que consume poco se verá atraído a elegir otro plan de salud que seguramente será un 24% más barato. Si la gente sana –que es la que se supone que tiene que financiar a la más enferma– se retira en busca de planes de salud más baratos, el plan de salud más caro entra en un espiral de desfinanciamiento. Mantiene alto los gastos médicos y se le caen los ingresos por fuga de afiliados sanos.

Para observar cuán sensible son los costos médicos a las personas que demandan prestaciones de muy alto costo, imagínese que este hipotético plan de salud aumenta otro 1% de su afiliación con gente de igual perfil de consumo que el 1% que más gasta. El costo médico le aumentaría un 48%. Esto es prácticamente la declaración automática de quiebra de ese plan de salud (Gráfico 2).

 

Gráfico 2. Aumento del costo de un plan de salud cuando afilia al 1% de consumo más caro

Fuente: ADEMP en base a datos propios de instituciones asociadas

 

Obsérvese el Gráfico 2, que es el mismo que el Gráfico 1, sólo que suponiendo que la población aumenta en un 1% (Caso A), por lo tanto, el gasto en salud le aumenta un 24% y un segundo escenario donde la población con el perfil de consumo de muy alto costo sube un 2% (Caso B) lo que lleva a que el gasto en salud suba un 48%.

Aunque la situación es hipotética y extrema (difícilmente una institución de 10.000 afiliados atraiga 200 nuevos afiliados todos demandantes de muy alto costo), lo que procura hacer este ejemplo es ilustrar lo volátil que se vuelven los gastos médicos a medida que la tecnología médica va generando innovaciones que son de excesivo alto costo, pero que apuntan a atender una cantidad minúscula de pacientes.

Lo otro que también ayuda a comprender este ejercicio es que mientras menor sea el tamaño del plan de salud, más volátil es su gasto médico. Aun cuando no llegue a incorporar el 1% de su población con este perfil de demanda, con que incorpore un tercio de esa proporción (0,3%) ya le implicaría un aumento de costos médicos de 8% por encima de la inflación. En cambio, mientras más grande es el plan de salud, más estable financieramente tiende a ser, ya que un aumento de 1% de su población es un número demasiado grande como para que todos ellos sean demandantes de muy alto costo.

 

El mayor desafío de la innovación en medicina: los medicamentos biológicos

Sin dudas que el gran reto que tienen los planes de salud son los medicamentos biológicos. Estos medicamentos son cada vez más innovadores y más caros, sus costos son altísimos, con una limitación importante, que es: en muchos casos, las evidencias en torno a los mayores beneficios que otorgan en comparación con el diferencial de mayor gasto son muy controversiales.

El principal actor que motoriza el pedido de incorporación de medicamentos biológicos al Programa Médico Obligatorio (PMO) son los laboratorios que los producen. Su principal objetivo financiero es recuperar lo más rápido posible la enorme inversión hecha en investigación y desarrollo para obtener el medicamento innovador. Luego, los principales interesados por la incorporación del medicamento al PMO son los pacientes y sus familiares quiénes, más allá de lo que digan las evidencias científicas, depositan muchas esperanzas en ellos por tratarse de enfermedades muy complicadas y comprometedoras de la vida.

En este marco, los planes de salud alertan sobre la vulnerabilidad económica que sufren respecto a los altísimos costos que traen asociadas las innovaciones que, además, están concentradas en pocas personas y con evidencias controversiales. Aquí es entonces cuando los pacientes ejercen presión política sobre los Ministerios de Salud nacional y provinciales, el Congreso Nacional o el Poder Judicial para forzar a los planes de salud a financiar estas innovaciones.

En respuesta a esta lógica es que nace y se propone la idea de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología sanitarias (AGNET). La lógica de esta agencia sería –ya que todavía está a nivel de propuesta legislativa– como se presenta en el Gráfico 3.

 

Gráfico 3. Diseño de la Agencia de Evaluación de Tecnología (AGNET)

Fuente: elaboración propia en base a proyecto de ley

 

La AGNET sería un ente descentralizado acompañado de dos consejos. Un consejo asesor formado por las sociedades científicas, académicas, los productores de tecnología y los prestadores médicos que vendrían a ser los oferentes o usuarios de las nuevas tecnologías y un consejo de evaluación conformado por el defensor del pueblo en representación de los pacientes, el regulador (Superintendencia de Servicios de Salud) y los que tienen que financiar la innovación (financiadores de la salud y COFESA por los sectores públicos provinciales).

Un tema central que hace a la esencia y naturaleza de una agencia de evaluación es que su decisión debe ser vinculante. Por el contrario, si la agencia de evaluación dice una cosa pero el Poder Ejecutivo, el Poder Legislativo o el Poder Judicial no se atienen a su recomendación, el trabajo de la agencia se reduce a un rol meramente informativo sin capacidad de organización en el uso de los recursos sanitarios.

¿Qué dimensiones son las que una agencia de evaluación de tecnologías evalúa? Se evalúan básicamente cuatro cosas:

  1. La eficacia: que es el impacto de la nueva tecnología bajo condiciones ideales.
  2. La efectividad: que es el impacto bajo condiciones reales.
  3. El diferencia entre el mayor beneficio y el mayor precio respecto a la tecnología actual: entendiéndose que el diferencial de beneficio de la nueva tecnología debe ser mayor al diferencial de precio.
  4. La suficiencia de recursos: puede el sistema financiar el acceso a la nueva tecnología a todos los que la necesitan.

En palabras simples, la agencia debe velar para que la efectividad de la innovación sea real, su mayor beneficio superior a su diferencial de precio y que sea pagable por el sistema.

 

El caso Nusinersen o Spinraza

El Nusinersen es una medicamento cuyo nombre comercial es Spinraza (es por este nombre que generalmente se lo conoce) que apunta a atender la Atrofia Muscular Espinal (AME). Esta es una enfermedad neuromuscular progresiva, de origen genético y curso grave, poco frecuente. Su precio es muy caro. Según la organización CADTH de Canadá el costo del tratamiento es de U$S 708.000 el primer año y U$S 354.000 por año subsiguiente[1].

CADTH es una organización independiente sin fines de lucro que se dedica a hacer evaluaciones de tecnología en Canadá. Una vez que en ese país se aprueba el uso de un medicamento, las autoridades de los planes públicos de salud de Canadá deben decidir si lo cubren o no. Para ello, usan como insumo las evaluaciones de CADTH.

Un rol similar cumple en Argentina el IECS (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria) generando evaluaciones de tecnología sanitaria no vinculante ni decisiva sino como insumo técnico para que las autoridades sanitarias en Argentina tengan una ayuda a la hora de decidir la incorporación o no de nuevas tecnologías al PMO.

Ambas instituciones evaluaron el Nusinersen (Spinraza) y concluyeron que es efectivo cuando la enfermedad aparece después del parto (tipo I), en los primeros meses de vida (tipo II), aunque hay dudas cuando aparece en la primera infancia (tipo III). Pero que su altísimo precio hace que el análisis de costo-efectividad sea negativo. Esto es, el costo es tan alto que la relación entre costo y beneficio de la intervención es desfavorable. No cumpliría el punto c) de las dimensiones de la evaluación señaladas en la sección anterior.

Sin embargo, la Secretaría de Salud de la Nación emitió en agosto pasado la Resolución 1452/19 estableciendo que el Nusinersen tendrá cobertura al 100% para pacientes con atrofia muscular espinal tipo I, II y III. Seguidamente señala que la Secretaría de Salud nacional, la ANMAT y la Comisión Nacional de Tecnología Sanitaria revisarán anualmente los presupuestos para la cobertura dispuesta. Es decir, se aprueba su cobertura al 100% sin cumplir con el punto d) de las dimensiones de la evaluación: que es, evaluar la suficiencia de recursos.

 

Conclusión y recomendaciones de política

El problema no es el Spinraza. El problema es la cristalización de la práctica de aprobar, sin evaluar, medicamentos de muy alto costo y efectividad controversial por parte de un Secretario de Salud que es una reconocida y probada eminencia en el campo de la evaluación de tecnología sanitaria[2]. Este hecho demuestra que es políticamente muy difícil implementar y aplicar criterios de evaluación de tecnología sanitaria.

Mucho se habla en conferencias, talleres de discusión, charlas y eventos sobre política sanitaria en Argentina respecto a la necesidad y potencialidad de la futura AGNET. Esta agencia –dicen las opiniones calificadas– permitirá el uso racional del recurso sanitario con medicina basada en la evidencia. Pero lo que queda demostrado es que, cuando la evidencia choca contra la expectativa de la población, la voluntad política por aplicar medicina basada en la evidencia desaparece.

El Spinraza está lejos de ser la excepción. El futuro de la medicina pasa por los medicamentos biológicos de muy alto costo y debatible evidencia. Cómo se mostró al inicio de este trabajo, en la dispersión de planes de salud que prevalece en Argentina, la desestabilización financiera de muchas obras sociales y empresas de medicina privada es ya una realidad concreta y palpable (esto queda demostrado en el hecho de que en sus carteras de afiliados el 1% está consumiendo el 24% de los recursos). Por eso, más urgente que la AGNET, es crear un fondo de cobertura para los tratamientos de muy alto costo que reasegure a los planes de salud en el financiamiento de la innovación de muy alto costo.

No necesariamente este fondo debe ser universal. Los planes de salud de gran tamaño (como las obras sociales públicas de provincias grandes, el PAMI, las obras sociales sindicales grandes y el puñado de empresas privadas grandes) no necesariamente requieren la protección financiera de un fondo único. Así lo manifiestan ellos mismos. Pero para los planes de salud pequeños y medianos son una opción de supervivencia o quiebra económica. El fondo de muy alto costo debería ser optativo a fin de poder avanzar con esta institucionalidad que es urgente para los planes de salud pequeños y medianos y no tan urgente para los planes de salud grandes.

 

[1] CADTH COMMON DRUG REVIEW. Pharmacoeconomic Review Report for Nusinersen. January 2018.

[2] En el Currículum Vitae que figura en el sitio oficial “Argentina.gob.ar” del actual Secretario de Salud, el Dr. Adolfo Rubinstein, se señala que fue Director General del IECS (el ente argentino de evaluación de tecnología sanitaria por excelencia) y que sus investigaciones se centran en evaluaciones de impacto sanitario, entre otros temas.