Jorge Colina | Economista de IDESA

 

¿SIRVEN LOS CHEQUEOS Y LOS APTOS MÉDICOS EN POBLACIÓN SANA?

Se generalizan los “chequeos médicos” y las solicitudes de instituciones no sanitarias de certificados de “aptos médicos”. Las autoridades sanitarias nacional y provinciales deberían asumir su rol rector para controlar esta tendencia que demanda recursos del sistema de salud sin evidencia científica comprobable.

¿Qué dicen las evidencias en la experiencia internacional de los chequeos médicos?

Hay una creencia generalizada entre la población y compartida por buena parte de la comunidad médica que hacerse un “chequeo médico” periódicamente no viene mal. Tan instalada está la idea de que los controles médicos en población sana serían una aconsejable medida de prevención, que llevó incluso a que escuelas, colegios, universidades, clubes, gimnasios, los lugares de trabajo, pidan rutinaria y bastante libertinamente “aptos médicos”. Las personas, generalmente, tienden a ser receptivas a estas demandas en el entendido de que esto les puede ayudar a conocer su estado de salud. También es frecuente escuchar que este tipo de prevención genera futuros ahorros de gastos médicos por enfermedades que de otra forma no serían detectadas a tiempo.

Pero ¿qué dicen las evidencias al respecto?

En general, no son favorables a que los controles médicos en población sana tengan algún impacto positivo importante[1]. Un control médico convencional comprende la recopilación de datos históricos, las preguntas diseñadas para descubrir enfermedades no detectadas o factores de riesgo tales como tabaquismo, adicciones, salud emocional, asesoramiento para tratar esos factores de riesgo, un examen físico completo, y las pruebas de rutina (por ejemplo, hemogramas completos, rayos, electrocardiogramas, análisis de orina, etc.) en pacientes asintomáticos.

En un citado estudio de meta-analisis en la literatura internacional, esto es, un relevamiento y procesamiento estadístico para medir relevancia de los resultados obtenidos en varios estudios realizados en la materia (ver Recuadro 1), no se detecta que haya beneficios en la mortalidad general, en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y en la mortalidad por cáncer gracias a los controles médicos en población sana; tampoco se observa que redunden en menor cantidad de hospitalizaciones, discapacidad, ausentismo laboral o mayor preocupación de las personas por su estado de salud cuando los resultados dan negativos; en uno de los estudios aparece que se incrementa sensiblemente el consumo de nuevos estudios diagnósticos sin beneficio comprobados.

Las razones de la baja efectividad de los controles médico son que, sacando la detección de los factores convencionales de riesgos (hipertensión, colesterol, glucemia) los estudios médicos tienen poca sino nula capacidad de predicción de que una enfermedad se producirá o emergerá.

 

Recuadro 1

BMJ. 2012 Nov 20;345:e7191. doi: 10.1136/bmj.e7191.

General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis.

Krogsbøll LT1Jørgensen KJGrønhøjLarsen CGøtzsche PC.

 

Se identificaron 16 ensayos, 14 de los cuales tenían datos de resultados disponibles (182,880 participantes).

    • 9 proporcionaron datos sobre la mortalidad total (11.940 muertes) y dieron un índice de riesgo de: 0,99 (intervalo de confianza del 95%: 0,95 a 1,03).
    • 8 proporcionaron datos sobre mortalidad cardiovascular (4.567 muertes), índice de riesgo 1,03 (0,91 a 1,17)
    • 8 sobre mortalidad por cáncer (3.663 muertes), índice de riesgo 1,01 (0,92 a 1,12).
    • No se encontraron efectos beneficiosos de los controles de salud generales sobre la morbilidad, hospitalización, discapacidad, preocupación o ausencia del trabajo.
    • Un ensayo encontró que los controles de salud llevaron a un aumento del 20% en el número total de nuevos diagnósticos por participante durante seis años en comparación con el grupo de control.

 

A pesar de las dificultades para encontrar evidencias favorables a los chequeos médicos en población sana, muchos médicos dedicados a la práctica, más que a la investigación, perciben aspectos positivos. Sostienen que la rutina de visitar al médico para controlarse permite mantener un diálogo franco y permanente que enriquece la relación médico-paciente, permite detectar factores de riesgos clínicos básicos como hipertensión, colesterol, tabaquismo, sobrepeso, alcohol y otras adicciones, y también factores de riesgos ligados a la salud mental, como problemas socio-emocionales en el ámbito familiar, laboral, social y/o riesgos de depresión. Resaltan que esta mejor relación médico paciente con la posibilidad de detectar factores de riesgos brinda la posibilidad de tener un buen diálogo para aconsejar sobre cómo abordar estos  factores y así ayudar a concientizar a las personas por el cuidado y mantenimiento de su salud.

Las sociedades médicas y los médicos que no son partidarios de los controles médicos en población sana apuntan a que realizar prácticas supuestamente preventivas sin apoyo de las evidencias no es trivial. En primer lugar, porque aumentan los casos de “falsos positivos”, es decir, personas a las que el estudio les da positivo pero en rigor el resultado es negativo. Esto se produce porque los estudios diagnósticos no son exactos sino que tienen un grado de aleatoriedad, el cual es bajo, pero multiplicado en gran cantidad de prácticas hace que pueda producirse una sensible cantidad de casos que los estudios dan como positivos cuando no lo son. Esto provoca una innecesaria y evitable preocupación o perturbación emocional al paciente, y la generación de estudios adicionales para seguir investigando y terminar de comprobar (muchas veces sin que retorne la total tranquilidad al paciente) de que el primer estudio preventivo habría estado equivocado. De esta forma, se aumenta el consumo de servicios médicos injustificadamente.

Asimismo, los controles médicos en población sana terminan consumiendo y distrayendo valiosos y costosos recursos de la atención médica primaria (médicos, enfermeras, tiempos de espera, tiempo de traslado, estudios básicos de diagnósticos, etc.) en desmedro de los controles médicos justificados, que son los que deben practicarse sobre población afectada por una afección crónica para el control de la enfermedad. En el fondo, los escépticos de la utilidad de los controles médicos no ponen en duda el control en sí, sino que se realice sistemática y masivamente sobre población sana.

Cuadro 3: Síntesis de los argumentos a favor y no a favor de los controles médicos en población sana

Así las cosas, es muy importante ser rigurosos con los criterios médicos que aconsejan controles médicos que no tiene suficiente basamento en evidencia comprobada. Los consejos de controles médicos y solicitudes de “aptos médicos” en población sana deben ser reconsiderados en base a las evidencias y a los costos emocionales, financieros y de oportunidad que estas prácticas provocan. Hay que tener presente que no es de buena práctica aplicar técnicas de atención médica basándose en el criterio del “por las dudas”.

 

¿Cómo impactan los controles y aptos médicos en la medicina privada?

Es difícil determinarlo con precisión porque en Argentina no se tiene datos de prácticas realizadas a población sana por estos conceptos. Pero con algunos datos complementarios se pueden trazar algunas aproximaciones. La Comisión de Asesores Médicos de ADEMP puso a disposición la actualización al 2017 de su rica encuesta anual de prestaciones. En ella se presenta la evolución de los consumos médicos de un conjunto de instituciones asociadas o ligadas a ADEMP representativas de 246 mil grupos familiares o 455 mil personas (1,85 personas por grupo familiar), todas clientes de la medicina privada. Esta población está conformada en partes iguales por varones y mujeres, aunque con una tendencia más envejecida respecto a la población general. La población de referencia de la Comisión de Asesores Médicos cuenta con un 20% de mayores de 60 años de edad cuando el INDEC estima esta proporción en 15% para el promedio nacional.

El indicador más primario sobre consumos en salud son las consultas por beneficiario año. El promedio para todas las instituciones relevadas es de 7,6, aunque se observa una amplia variabilidad. La desviación estándar va entre 6,0 y 9,3 consultas por beneficiario año lo que indica que el 68% de las instituciones varía entre estos valores o, en otras palabras, que hay una variación del 40% en la cantidad de consultas por beneficiario entre el 68% de las instituciones. La máxima variación se observa entre la mínima (4,3 consultas beneficiario año) y la máxima (9,9 consultas por beneficiario año (Gráfico 1).

Gráfico 1. Consultas por beneficiario año de las instituciones de ADEMP

 

Fuente: Comisión de Asesores Médicos (ADEMP) y International HealthCareSystemProfiles

 

Esta alta variabilidad sugiere que las personas acceden al sistema privado de salud motorizadas por una necesidad médica, pero también influenciados por otros factores como pueden ser las pautas culturales de apelar al sistema en busca de controles y certificados de aptos médicos.

Otro indicio es que en lo que va de la presente década se observa una leve declinación del promedio de tasa de consultas por beneficiario año. Mientras en el año 2010 era de 8,1 consultas por personas por año en el año 2017 la tasa bajó –como se dijo anteriormente– a 7,6.Sin embargo, la tasa de derivación a análisis de laboratorio y/o imágenes es relativamente alta: de cada 2 consultas, 1 es derivada a un análisis de laboratorio y/o imágenes. Con el aditamento de que la tendencia es creciente en la derivación hacia laboratorio, decreciente en rayos pero estable en otras imágenes (Cuadro 1).

Cuadro 1. Consultas y estudios de laboratorios e imágenes por beneficiario año

Fuente: Comisión de Asesores Médicos (ADEMP)

 

En rigor, las prácticas de otras imágenes (ecografías, tomografías, resonancias, densitometrías, medicina nuclear y otros) tendieron relativamente a subir ya que, si bien se mantienen constantes, lo hacen en el marco de una declinación de la tasa de consulta, por lo tanto, se producen más diagnósticos por imágenes de complejidad superior a rayos por cada consulta.

Hay que tener presente que esto tiene impacto no deleznable sobre los costos ya que los estudios de imágenes de complejidad superior a rayos son bastantes más costosos. Tanto es así que en la estructura de gasto de las instituciones la cantidad de rayos e imágenes se dividen por partes iguales pero el gasto en otras imágenes absorbe el 82% del gasto mientras que rayos representa apenas el 18% del gasto en diagnóstico por imágenes (Cuadro 2).

Cuadro 2. Composición en cantidad y gasto ocasionado por rayos e imágenes

Fuente: Comisión de Asesores Médicos (ADEMP)

 

En síntesis, que la tasa de consultas sea tan variable entre instituciones, que los análisis de laboratorio e imágenes costosas estén creciendo por encima de las consultas sugieren que las visitas a los médicos están tendiendo a ser menos basadas en la relación médico-paciente dialogada y más inclinada a la derivación a prácticas diagnósticas. Para confirmar que muchas de estas derivaciones son no necesarias se necesitaría conocer el porcentaje de estudios diagnósticos que dieron negativos, es decir, que fueron realizados sin conseguir detectar una afección, información que en Argentina no se tiene disponible. Pero parte de esta alta variabilidad de la demandaestá motivada por la cultura médica del chequeo y la nueva tendencia a solicitar certificados de “aptos médicos” que muchas veces derivan en estudios diagnósticos.

La paradoja es que muchas veces estos “aptos médicos” se solicitan, no con finalidad preventiva, sino para deslindar supuestas responsabilidades judiciales como si el médico que emite el “apto” pudiera realmente predecir que una persona sana (muchas veces niños y jóvenes) desencadenará o no una afección médica debido a la práctica deportiva. Se llega a la enorme paradoja de prohibir a un niño o a un joven realizar la práctica deportiva en la institución educativa hasta tanto no cumpla con el requisito administrativo de presentar el “apto médico” de muy dudosa utilidad. En tanto, el sistema de salud debe distraer recursos valiosos para otros usos, como atender a gente realmente enferma, para cumplir con formalismos caprichosos que provienen desde fuera del sector salud.

En este sentido, la cultura de los chequeos médicos y la nueva tendencia a solicitar “aptos médicos” en población sana deberían ser reconsideradas a la luz de que las evidencias no muestran que esto tenga efecto positivo sobre la salud de la población y que demandan valiosos recursos sanitarios que deberían ser asignados a intervenciones preventivas más eficaces (detección de factores de riesgos y controles en población bajo riesgo) y atención médica efectiva de personas enfermas. Realizar controles médicos y/o aptos médicos en población sana por rutina, por burocracia administrativa o para deslindar posibles responsabilidades judiciales en la práctica deportiva o recreativa son actos de derroches de recursos sanitarios.

 

Recomendaciones de política

Los consensos académicos en torno a los controles médicos en población sana giran en torno a que los controles deberían enfocarse en aquello que aparece como lo más favorable, que serían el preservar y enriquecer la relación médico paciente, la detección y control de los factores de riesgos clínicos clásicos (hipertensión, colesterol, tabaquismo, obesidad, adicciones) más los ligados a la salud socio-emocional, y el examen médico manual y de auscultación. Asimismo, sugieren que se debe evitar una periodicidad innecesaria, reconsiderando el culto del chequeo anual, tratando en todo caso de extender la periodicidad a los 3 años en la medida que la persona no haya presentado ninguna afección. Y, fundamentalmente, evitar los estudios de laboratorios e imágenes de rutina cuando no existen indicios de que sean estrictamente necesarios. Esta discusión debería darse a nivel de las sociedades médicas en Argentina para apuntar a una práctica de mejor calidad que redundaría en un uso más apropiado del recurso médico y sanitario.

Las autoridades sanitarias (las Secretarías de Salud nacional y provinciales) deberían ser más científicamente rigurosas y retomar la rectoría en lo que concierne al uso desmedido y sin apoyo en evidencia científica de los “aptos médicos”. Es muy desaconsejable que cualquier institución no sanitaria (escuelas, colegios, universidades, clubes, gimnasios, lugares de trabajo, etc.) solicite libertinamente certificados médicos. Esto atiborra los consultorios médicos con gente sana, implica una pérdida de tiempo para la persona y el personal sanitario, y estorban a personas que realmente lo necesitan que son las que sufren una enfermedad. Lo más grave es que los “aptos médicos” institucionales ni siquiera son tomados como medidas de prevención de la salud sino como requisitos administrativos-legales para desligar supuestas responsabilidades de la institución solicitante.

Las autoridades sanitarias deberían ser muy enfáticas en señalar que la presencia o ausencia de un certificado de “acto médico” no constituye medio de prueba para atribuir o deslindar responsabilidades judiciales ante casos de afecciones físicas provocadas por la práctica deportiva o recreativa, ya que dichos certificados remotamente pueden predecir o prevenir eventos adversos sobre la salud de los individuos. Mientras los “aptos médicos” formen parte de los procesos judiciales, se seguirán derrochando valiosos recursos del sistema de salud.

La prevención en salud de verdad involucra tener un diálogo fluido con el médico personal, llevar una vida saludable y controlarse rutinariamente cuando hay presencia de algún factor de riesgo clínico o una enfermedad crónica. Pero hacer estudios de rutina de laboratorios e imágenes entre la población sana donde la mayoría de los estudios arroja resultados normales es un derroche de recursos sanitarios que debe evitarse.

[1]Improving Value in Health Care — Against the Annual Physical.AteevMehrotra, M.D., M.P.H., and Allan Prochazka, M.D.October 15, 2015 N Engl J Med 2015; 373:1485-1487 DOI: 10.1056/NEJMp1507485.