Jorge Colina,
Economista de IDESA

 

La discapacidad no es una enfermedad. Por lo tanto, los servicios sociales para la inclusión de las personas con discapacidad no deben ser financiados con fondos de salud. Como se hace en los países bien organizados, hay que tener un Sistema Nacional de Discapacidad. En este número de los Enfoques se presenta una propuesta concreta.

 

La cobertura de los servicios sociales para la discapacidad en Argentina

Uno de los retos más desafiantes que enfrentan las sociedades modernas es el financiamiento de la inclusión de la gente con discapacidad. La palabra “inclusión” es central para entender la problemática. Las personas con discapacidad requieren de cuidados especiales. Estos son servicios sociales destinados a facilitar la vida a las personas con discapacidad ya sea con personal especializado en su cuidado, con dispositivos especiales (transporte, sillas de ruedas, productos ortopédicos, etc.), con reentrenamiento y educación especial, y con la adaptación de la infraestructura de su hogar para facilitar y mejorar su desempeño en la vida cotidiana.

En los países bien organizados, se parte de la premisa de que la cobertura de estos servicios sociales debe ser universal, es decir, cubrir con un mismo mecanismo a todas las personas que sufren minusvalías. Como corolario surge que el financiamiento debe ser del Estado con rentas generales. En todos los casos, los países distribuyen el peso del financiamiento entre el gobierno federal y estaduales (en países federales) o central y locales (en países unitarios).

En Argentina es diferente. Pero no porque sea mejor sino porque es con una regla distorsiva, arbitraria y generadora de alta inequidad.

La historia comienza en 1997 con la Ley 24.901 que define lo que se conoce como “prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad”. Estas son prestaciones de rehabilitación, terapéuticas educativas y asistenciales (adaptación del hábitat, la alimentación y atención especializada). Estas prestaciones sociales deben ser cubiertas integralmente cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los medios que fueren necesarios y por el tiempo que cada caso requiera. Cabe destacar que estas prestaciones no son prestaciones médicas. Son prestaciones sociales que buscan la “inclusión” de las personas con discapacidad.

Sin embargo, la propia Ley 24.901 establece que las obras sociales  tendrán a su cargo con carácter obligatorio la cobertura total de estas prestaciones básicas para con sus afiliados. Esto es distorsivo porque se pasa a usar recursos de atención médica en servicios sociales para la función de “inclusión” que requiere la discapacidad. Además, es arbitrario porque no hay ningún criterio racional que justifique desviar recursos de atención médica de un colectivo de gente no discapacitada a los servicios sociales de un segmento con discapacidad.

La inequidad emerge cuando la propia Ley 24.901 establece que para la gente sin cobertura de obra social, el Estado financiará estas prestaciones básicas, en la medida que no puedan afrontarlas.

Lo anterior significa que el Estado genera un derecho (los servicios sociales para la “inclusión” de la discapacidad) y luego coloca el financiamiento integral en un privado (las obras sociales) sobre un sub-conjunto de personas (los afiliados a las obras sociales) y para el otro sub-conjunto de personas que hacen el universo (los no afiliados a obras sociales) les niega totalmente el financiamiento cuando tienen los medios para financiarlos. Esto es de una flagrante inequidad.

Luego, en el 2011 la ley de regulación de las prepagas mantuvo este error institucional estipulando que las empresas de medicina privada deben cubrir el PMO y las prestaciones básicas para la discapacidad de la Ley 24.901. Esta acción sumó una inequidad más con los beneficiarios de planes directos (no por derivación de aportes) ya que estos planes son pagados íntegramente con el presupuesto de las familias. Entonces, en los planes de salud directos son las propias familias, con el aumento en el valor de sus planes de salud, las que deben financiarse los derechos a la “inclusión” que el Estado le dio con la Ley 24.901.

En el fondo, el Estado otorga derechos que después no paga y delega en la propia gente, sujeto del derecho otorgado, el financiamiento de esos derechos.

El Certificado Único de Discapacidad (CUD)

Los CUD son los documentos formales que generan el acceso a los servicios sociales para la discapacidad. En los últimos años han crecido mucho. En el 2010 había 1,1 CUD por cada 1.000 habitantes mientras que en el 2018 (último disponible) había 5,5 por cada 1.000 habitantes.

 

Gráfico 1. Certificados Únicos de Discapacidad

Fuente: elaboración propia en base a Agencia Nacional de Discapacidad

Este fuerte crecimiento se explica en parte porque a partir del 2004, y tomando envión en el 2010, se distribuyeron 1 millón de pensiones no contributivas (PNC) desde el Ministerio de Desarrollo Social. Muchas de estas pensiones están sospechadas de fraudulentas. En este último sentido, es como mínimo sugerente que, mientras ANSES paga 1 millón de PNC, la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDis) sólo tiene registrado 250 mil CUDs. Téngase presente que muchas de las personas con CUD no reciben PNC porque tienen otra vía de cobertura financiera (pensión contributiva).

El otro factor de fuerte crecimiento de los CUDs es la accesibilidad gratuita que da a los servicios sociales pagados por las obras sociales y las empresas de medicina privada. Si se observa el Gráfico 2 podrá verse que la tasa de CUD por habitante es marcadamente mayor entre los afiliados de obra social y medicina privada respecto de la gente sin cobertura.

 

Gráfico 2. CUD según cobertura de salud

Fuente: elaboración propia en base a Agencia Nacional de Discapacidad

 

Entre los afiliados de obra social y medicina privada hay 5,5 CUD por 1.000 habitantes mientras que en la cobertura de salud pública hay 3,3 CUD por 1.000 habitantes. Ciertamente que mucha gente de bajos ingresos con discapacidad tiene la posibilidad de acceder a una PNC y, con ello, a la cobertura del programa Incluir Salud, que no es otra cosa que la atención en el hospital público, pero significa que estaría en los 28 por 1.000 habitantes de este programa que se observa en el Gráfico 2. De todas formas, el 3,3 por 1.000 de la cobertura pública estaría reflejando también la inequidad de la Ley 24.901 al negar el financiamiento de las prestaciones básicas a la gente sin cobertura con medios económicos.

El problema del financiamiento de la discapacidad en la medicina privada

Esta expansión de los CUD trajo aparejado un importante aumento en el gasto de servicios sociales para la discapacidad. Este gasto se expande no sólo por la mayor cantidad de CUD sino también porque aumentan las nuevas prestaciones básicas en educación, transporte, adaptaciones de infraestructura hogareña, etc. y por el cambio tecnológico que ofrece cada vez más innovaciones para la asistencia de la discapacidad, en particular, elementos ortopédicos más sofisticados. El avance que tuvo el gasto en servicios sociales para la discapacidad sobre el gasto médico en las empresas de medicina privada hizo que actualmente se asigne el 5% del gasto médico a esta finalidad.

Este porcentaje puede resultar bajo a los ojos del lector, pero para tener una referencia se puede decir que –según cálculos de la Comisión de Auditores de ADEMP– este porcentaje equivale a lo que se gasta en hemodinamia, radioterapia, hemodiálisis y trasplantes juntos. Es decir no es poco.

Actualmente el Fondo Solidario de Redistribución (FSR) está pagando algunas prestaciones más frecuentes (como transporte) por los beneficiarios de obras sociales. Pero este esquema sigue siendo una asignación de recursos sanitarios a los servicios sociales de la discapacidad y no es sostenible. El FSR es un fondo para la igualación de los niveles de aportes de salud y/o la co-financiación de tratamientos médicos de alta complejidad, no es un esquema para financiar los crecientes desafíos y exigencias que plantea la inclusión para las personas con discapacidad. El FSR no tiene capacidad de gestión para administrar servicios sociales para la discapacidad. Lo único que hace es convertirse en un pagador automático. Por eso, el principal gasto que está teniendo el FSR es en subsidios en estos servicios sociales y por eso el gasto va en crecimiento. En algún momento el financiamiento de la discapacidad va a agotar el FSR.

Propuesta de política

Partiendo de la premisa de que el Estado genera los derechos contenidos en las prestaciones básicas de la Ley 24.901 y el mismo Estado es el que otorga los CUD que da el acceso a esos derechos, debe ser el Estado el que financie dichos derechos.

El Estado no puede eludir su responsabilidad de financiar derechos que el mismo crea colocando la obligación en aportes salariales de las personas y/o pagos de los presupuestos familiares que tiene por destino la atención médica. Peor aún, el Estado se desentiende del financiamiento de estos servicios sociales en el caso de gente sin cobertura con medios de pago.

Argentina debe caminar hacia el esquema de los países bien organizados. Esto sería crear un Sistema Nacional de Discapacidad para gestionar (esto es, financiar con reglas de contención del gasto) las prestaciones básicas de la Ley 24.901. El financiamiento debe ser enteramente con rentas generales donde confluirían los recursos de un Fondo Nacional de Discapacidad manejado por la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDis) y los recursos de rentas generales que actualmente las provincias asignan a esta función, que son, los recursos que reciben del programa nacional Incluir Salud más lo que ellas mismas asignan de las arcas provinciales a los organismos provinciales de discapacidad.

La coordinación normativa de la gestión de este sistema se haría en el actual Consejo Federal de Discapacidad. Una posible regla de ordenamiento podría ser, para la gente con cobertura de salud nacional (obras sociales nacionales y medicina privada), la ANDis financia las prestaciones básicas, y para la gente con cobertura de salud provincial (obras sociales provinciales) y sin cobertura, los organismos provinciales de discapacidad financian las prestaciones básicas.

De esta manera, se tendría una cobertura universal y homogénea de los servicios sociales para la inclusión de la gente con discapacidad gestionado de manera concurrente entre la ANDis y los organismos provinciales de discapacidad.

 

Propuesta de Sistema Nacional de Discapacidad