Consentimiento informado

Dr. Roberto Chalukian
Odontólogo
Presidente de la Mutual
Odontológica Argentina

Es exigencia al profesional informar a su paciente todo lo concerniente a su salud bucodental. En este sentido, diversos países de Norteamérica y Europa han introducido la mencionada temática en sus legislaciones y sistemas de salud.
Bajo esta premisa, Holanda en 1995, decreto una ley denominada “Acta de Contrato del Tratamiento Médico”, la cual refiere que el paciente tiene el derecho a recibir información por parte de médicos y odontólogos, los cuales, a su vez, poseen la obligación de informarles y pedir su autorización para los distintos procedimientos a realizar (consentimiento informado). Bajo este orden de ideas, Espinosa en el año 2002 menciona el compromiso que debe tener el profesional de la odontología en lo que a inversión de tiempo se refiere, con el fin de promover la toma de decisiones formuladas libremente.
En lo que respecta al consentimiento informado,es menester tener en cuenta que es un documento importantísimo en el bagaje de documentación donde se consigna el tratamiento.
Analizando lo que se hace y lo que no se debe hacer. No es aconsejable entregar la documentación para su análisis inmediatamente antes del comienzo de la actuación odontológica, siendo deseable, según el paciente, disponer de más tiempo para una revisión adecuada. en algunos casos resulta muy desfavorable, aunque ocurre con gran frecuencia, que la entrega del documento escrito se hace una vez que ya se ha realizado el procedimiento clínico. Existe una percepción diferente desde el punto de vista de género, siendo las mujeres más exigentes en lo referente tanto a dar como a recibir información. Desde el punto de vista del paciente, los tratamientos de implantología parecen vincularse a mayores exigencias informativas por su parte.
Presta el consentimiento el paciente mayor de edad, pero cuando éste es menor de edad, osea menor de 18 años,nos encontramos con distintas situaciones que demandan formas diferentes de proceder. Estas categorías según edades surgieron con la instauración del nuevo código civil y comercial vigente desde agosto de 2015, a saber:                                                

Caso 1.- Menor de edad desde los 13 años: La ley presume que el paciente desdelos 13 años y hasta los 16, tiene aptitud para decidir sobre su propio cuerpo  siempre queel tratamiento NO SEA INVASIVO, NI COMPROMETA SU ESTADO DE SALUD OPROVOQUE UN RIESGO GRAVE EN SU VIDA O INTEGRIDAD FÍSICA. Si el tratamientoes invasivo: el adolescente prestará suconsentimiento con la asistencia de suspadres.  Qué sucede si hay conflicto entre las opiniones del menor y las de supadres?.Resuelve el Juez, teniendo en cuenta su interés superior en base a la opiniónmédica respecto a las consecuencias de la realización o no realización del acto médico.

Caso 2.- Menor de edad pero desde 16 años en adelante: la ley lo consideraun adulto para adoptar decisiones atinentes a su propio cuerpo.

En el palacio de tribunales de C.A.B.A. en la oficina de atención al adolescente donde él puede solicitar asesoramiento y ayuda legal.

El Código enuncia que el menor adolescente debe prestar su aceptación de las prácticas realizadas firmando un consentimiento informado. Ante esto surgen algunas preguntas difíciles de responder.

Por ejemplo: si concurre un adolescente que quiere que le quiten los brackets interrumpiendo el tratamiento, ¿debemos pedir el consentimiento de los padres o tutor? La respuesta a mi criterio es “sí”.

Esto puede impactar directamente sobre la modalidad en los tratamientos y en lo que hace a la relación con el profesional por los aspectos que es necesario tener en cuenta especialmente en el área de Ortodoncia.

Lamentablemente, hay zonas grises que generan dudas en la forma que deben ser interpretadas y en comoprocederán los jueces cuando se presente el caso.

Caso 3: Paciente incapaz o imposibilitado de brindar el consentimiento informado acausa de su estado físico o psíquico:Según art. 59 del Código Civil y Comercial: porrepresentante legal, cónyuge o conviviente, pariente o allegado que lo acompañe. En ausencia: el odontólogo prescinde.

Existe una manera tradicional y muy difundida que consiste una redacción genérica y otra más específica para algunas especialidades que describe posibles situaciones indeseables que estarían latentes o pudieran presentarse inmediatamente o a distancia luego de un procedimiento.

Este tipo de consentimiento estandarizado se considera no adecuado al no ser personalizado para el acto odontológico que se realiza, si bien figuran los datos del paciente describe situaciones genéricas.

El consentimiento informado con gran fuerza probatoria de que el paciente sabe y conoce los riesgos y situaciones indeseables que pueden acaecer y por ende toma la responsabilidad de hacer el tratamiento conociendo los resultados y las complicaciones que pudieran ocurrir y firma en conformidad esto todo volcado en la ficha odontológica resulta de tal personalización que tiene un fuerte valor probatorio. Mucho más aún que el estandarizado

El odontólogo tratante deberá ponderar en cada caso que cuando más dudoso sea el pronóstico en el resultado de una intervenciónmás necesario resulta el previo consentimiento del paciente. Por lo tanto, se podría decir que sumado para la información verbal obligatoria está la escrita personalizada en procedimientos no quirúrgicos ni agresivos. Es menester explicar la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Aun en actos como operatoria y endodoncia se demanda al profesional.

Para los procedimientos quirúrgicos, agresivos o en los que el resultado sea dudoso, en los que la Ley exige que el acto de informar y consentir se haga por escrito, habrá que informar sobre las consecuencias seguras de la intervención, los riesgos probables relacionados con el tipo de intervención y con las consecuencias personales y profesionales del paciente, y por últimolas contraindicaciones .

En resumen, el consentimiento debe describir:

  1. a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
  2. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
  3. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
  4. d) Las contraindicaciones.

Resulta claro que a partir de la gran cantidad de demandas y la documentación presentada y el análisis de los procesos los consentimientos informados personalizados que constan de escritos de puño y letra en la ficha odontológica y firmados por el paciente son un complemento perfecto y necesario del consentimiento personalizado que potencia la fuerza del mismo ante una demanda.

Hay situaciones en las que un consentimiento no se puede realizar porque la atención es resultado de una urgencia o emergencia,Una urgencia se presenta en aquellas situaciones en las que se precisa atencióninmediata. Una emergencia es una situación crítica de peligro evidente para lavida del paciente y que requiere una actuación inmediata. Normalmente estamos frente a una emergencia cuando: La persona afectada está inconsciente. En síntesis, la Ley contempla una serie de supuestos en los que no es necesario el consentimiento: cuando existe peligro para la salud pública o riesgo vital para el propio paciente.

Complicaciones para realizar el consentimiento informado sea el estandarizado y el personalizado:Tomemos como posibilidad queconcurre a la consulta un analfabeto, deberá especialmente si es consulta programada asistir acompañado por otra persona, un amigo, un vecino y hasta un menor que sepa leer y escribir, inclusive puede ser un menor que lea en voz alta el texto y el analfabeto imprima su huella dactilar en el documento. El intérprete también debe firmar bajo la leyenda que consigna que se le ha leído el texto que el paciente acepta.

¿Qué sucede cuando el odontólogo debe atender a menores que están en una institución?

Siguiendo los procedimientos correctamente, consignando todos los datos necesarios que verifiquen y demuestren que el paciente menor está bajo la tutela de la institución, institución en la que el referente será quien autorice o no preste conformidad por escrito en la ficha, con sus datos, porque el menor está bajo la tutela del estado o institución social y el referente su representante.

Existe una modalidad que debe ser modificada porque destruye la validez de un consentimiento informado del tipo estandarizado, que generalmente por la cantidad de ítems que debe cubrir al no ser personalizado es muy extenso, generalmente varias hojas.

Cuando la cirugía, tratamiento etc. es programado es aconsejable entregar en mano el consentimiento al paciente unos días antes de la cirugía, y consignar en cada hoja la firma del paciente con la recepción del mismo, Luego el paciente se lleva el consentimiento para su análisis y lo devuelve unos días después. En esa situación se consigna fecha de devolución y el paciente firma en nuestra presencia.

Esta modalidad es conveniente realizarla porque es común desmerecer la información que firmó el paciente porque lo hizo justo momentos antes de entrar al quirófano o en la misma camilla y obviamente alegará que estaba asustado, o nervioso o con la cabeza en otro lado y firmó sin leer.

Esto resulta razonable y es por ello que cuando no existe un lapso de tiempo anterior a la firma y lectura pierde mucho valor; valor fundamental para la defensa que se realice, aunque siempre tiene más valor que si no se hubiera hecho.

El consentimiento informado debe ser siempre en soporte papel, no puede ser digitalizado y debe estar firmado por el paciente, si es menor por sus padres, en la categoría de adolescentes solo pueden decidir libremente si el tratamiento a realizar no es invasivo. En odontología, a mi criterio, todo resulta finalmente invasivo.

Conclusiones

En la relación odontólogo paciente, a partir del principio de autonomía de la libertad que permite que cada persona, en ejercicio de este derecho fundamental disponga aceptar o rechazar lo que su odontólogo le propone, el consentimiento debe ser irrestric­tamente protegido y respetado, constituyendo al acto odontológico, en un acto legítimo.

De esta manera, lograr el consentimiento de una persona, en condición de pa­ciente (o de quien lo sustituya atento el casoy tal como indica la ley), previa infor­mación, oportuna, veraz, a la par que plenamente entendible y en algunos casos, reiterada, ampliada o modificada a través del tratamiento, garantizael cumplimiento cabal de la ineludible obligación legal del odontólogo.

Asimismo, se debe tener claramente presente, el odontólogo, que ha obtenido el consentimiento del paciente, no significa -de ninguna manera- haberle dado al mismo, las garantías de obtención de éxito al realizarun estudio o un trata­miento, sea preventivo, curativo, paliativo o rehabilitador.

Al otorgar su consentimiento informado el paciente asume la totalidad de los riesgos previsibles, de los que ha sido informado por su odontólogo.

Esto implica que el paciente sabe que no corresponde al odontólogo, asumir por sí mismo la res­ponsabilidad de lo que le propone.

Este cambio es trascendental en la relación odontólogo-paciente, el paciente ha dejado de ser, conforme establecía la tradición hipocrática, el sujeto pasivo, y por ende, subordinado a todo aquello que el odontólogo considerara “conveniente”, sea para mantener su salud o tratar su enfer­medad, o para rehabilitarlo.

Este cambio ha jerarquizado al paciente, que dejó de ser un sujeto pasivo, para adoptar un rol activo, constituyéndose en el verdadero protagonista, al participar en la adopción de lo que considere conveniente.

Este cambio, logró que el paciente sea responsable en todo lo concerniente a su vida, su salud y su enfermedad.

Como contrapartida, el odontólogo ha debido cambiar su rol ancestral, debiendo compartir cada una y todas sus conductas, a la par que modificado su tra­dicional rol dentro de la relación odontólogo-paciente.

Esta relación, tradicionalmente vertical, además de asimétrica, en la cual el paciente siempre estaba subordinado, se ha transformado en horizontal, ello, es, simétrica, y de ninguna manera depen­diente.

Con el advenimiento de este cambio, ambos sujetos de la relación son corresponsables de la conducta odontológica que se adopte, o -en su caso- se deseche.

El consentimiento informado, no es un mero trámite administrativo, mucho menos formal, y de ninguna manera, que deja al odontólogo librado absolutamente de todo compromiso o responsabi­lidad, que ha sido transferida al propio paciente o quien corresponda, según el caso.

El odontólogo cumple con lo que la ley determina, el paciente informado asumirá los riesgos que se le han hecho conocer en detalle, pero el odontólogo por existir un consentimiento no quedará cubier­to por su posterior conducta imperita, imprudente o negligente si la hubiere.

Cumplir con el consentimiento informado no es solo acatar lo que exige la ley, así como tampoco se limita al cumpli­miento de una norma que dicta la bioética. Ello, habida cuenta de que constituye un pilar fundamental en la relación odontólogo paciente que respeta la propia auto­nomía de este último.

Indudablemente este cambio en la relación con el paciente ha motivado la mayor cantidad de demandas judiciales, habida cuenta que los pacientes objetan, ponen en duda, opinan como si tuvieran los conocimientos profundos sobre la anatomía y fisiología dentaria, el trayecto de los paquetes vasculonerviosos, muchos creen ser eruditos en rehabilitación y ortodoncia y objetan, luego amenazan y demandan o ejercen violencia.

El odontólogo, como el médico en este nuevo orden es uno más que presta un servicio.n  Así como está planteado, falta muy poco, para que en este nuevo orden,  intervenga defensa del consumidor.SIC

 

FALTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es interesante plantear las consecuencias de la falta de existencia del consentimiento informado.

La ley ha dado un vuelco fundamental. Antes de su promulgación, la falta de consentimiento no implicaba automáticamente una pretensión indemnizatoria.

Ahora, el requisito de la obligatoriedad cambia el ángulo del aná­lisis.

Por supuesto que se seguirá requiriendo la conformación de los presupuestos de la responsabilidad civil, sin perjuicio de que, ante la existencia de un daño derivado de la práctica médica, la presunción será en contra del odontólogo o establecimiento asistencial que no requirió el consentimiento informado por el tratamiento que derivó u ocasionó el daño.

El consentimiento del paciente es fundamental para que el odontólogo pueda actuar, ya sea interviniendo quirúrgicamente o sometiendo al paciente a un tratamiento.

Si el paciente niega su consentimiento el odontólogo no puede intervenir.

El paciente, mantiene autonomía en su voluntad (artículo 12 inciso e) tiene derecho a no prestar su consentimiento para la realización de determinadas terapias o procedimientos odontológicos.

Inclusive puede revocar el consentimiento luego de haberlo prestado (artículo 10 de la ley 26.529).

En los casos que el paciente o su representante legal debidamente autorizado y con constancias fehacientes de dicha autorización revoquen el consentimiento otorgado. La decisión de revocación deberá asentarse en la historia clínica. El odontólogo podrá exceptuarse de seguir con el tratamiento y derivará.

El tema de los “derechos del paciente” es relativamente novedoso, al menos para la literatura jurídica argentina y latinoamericana. En la relación odontólogo-paciente el acento ha estado puesto en los “deberes” de una y otra parte y excepcionalmente en los “derechos del odontólogo” Pues se ha tejido una maraña de leyes de protección alrededor de los pacientes y solo obligaciones de los profesionales.

Como primeros antecedentes durante la XXIV Asamblea Médica Mun­dial, en 1981 en reunión celebrada en Lisboa, en septiembre-octubre se formuló una “Decla­ración sobre Derechos del Paciente“, en la cual ya se expresaba, que “después de haber sido adecuadamente informado sobre el tratamiento, el paciente tiene derecho a aceptarlo o rechazarlo”

La “Declaración de Derechos del Paciente de la Asociación Americana de Hospitales”, que se ocupó del “consentimiento informado”, del “rechazo del tratamiento” y del derecho “a que se le tenga en cuenta su intimidad en relación con su propio programa de atención” fue un hito en la legislación actual.

El acuerdo o contrato médico, de ordinario celebrado en forma verbal, tenía un único predisponente, que era, obviamente, el médico, sin participación activa del paciente. Otorgar al enfermo determinados derechos se juzgaba innecesario, puesto que todo giraba sobre su “derecho a la salud“, así, de manera genérica y abstracta (recurriendo a una analogía, es casi como el mandato bíblico que dice: “amarás a tu prójimo como a ti mismo” que encierra tácitamente los 10 mandamientos.) Actualmente el protagonismo del paciente frente al profesional de la salud ha cambiado drásticamente conceptualmente, ahora el paciente tiene derechos y decide sobre el acto médico. Con el advenimiento de la información, el paciente googlea, esto ha traído grandes complicaciones, ya que decide qué si y qué no, cómo y cuando y el profesional de la salud, por más doloroso e injusto que sea, se transforma en un mero operario que debe ser autorizado.