PARA ENTENDER LA EMERGENCIA SANITARIA: QUÉ ES Y HACIA DONDE VA

Jorge Colina,
Economista de IDESA

El nuevo gobierno prorrogó la emergencia sanitaria, con algunos aditamentos, buscando paliar la crisis del sector salud. En este número de los Enfoques se presenta un análisis de los principales puntos de la emergencia y la agenda de temas importantes que quedan pendientes a las nuevas autoridades sanitarias.

 

Qué dice la emergencia sanitaria

El nuevo gobierno presentó una serie de medidas de emergencia para paliar la crítica situación que atraviesa el sector de la salud. No son novedosas las medidas tomadas, en el sentido de que tienen similar tónica a la emergencia sanitaria declarada en el 2002 y de la que nunca se logró salir. Para tener una idea más acabada sobre en qué consiste la nueva emergencia se presenta a continuación un breve comentario sobre las principales medidas tomadas.

a. Se preservan los programas nacionales de salud

Estos programas son los del Plan Nacional de la Madre y el Niño, Lucha contra el VHI, Detección y Tratamiento de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Conductas Adictivas, Emergencias Sanitarias, Prevención y Control de Enfermedades Inmuno-prevenibles, CUS Medicamentos, Prevención y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y el programa Remediar. En rigor, estos programas no deberían existir porque se tratan de acciones en salud que en el sistema de salud argentino son responsabilidad de las provincias.

Esto es así porque en el sistema constitucional de la Argentina, las funciones que no están expresamente delegadas por las provincias en el gobierno nacional corresponden a las provincias. Todas las Constituciones provinciales preservan para sí la promoción, prevención y atención médica de la población, por lo tanto, las funciones de estos programas corresponden a las provincias y son ellas las que tienen que financiar y gestionar[1].

En este sentido, estos programas vienen a cumplir el rol de “ayudas” a las provincias que las más de las veces terminan generando un resultado negativo porque cuando la Nación “ayuda” en funciones que son provinciales, las provincias tienden a desentenderse de esas funciones. Así es como el sistema de promoción y prevención de la salud no funciona como corresponde por esta confusión de funciones que genera la Nación con sus “ayudas” en las provincias.

Esto no sólo ocurre en salud sino también en vivienda, urbanismo, agua potable, cloacas, educación básica y asistencia social; todas funciones provinciales en donde la Nación se entromete generando la desidia provincial.

Es posible que, advertidas estas fallas que generan los programas nacionales, en la norma de la emergencia se estipuló que el Ministerio de Salud nacional promoverá la descentralización progresiva hacia las jurisdicciones provinciales de las funciones, atribuciones y facultades de estos programas.

b. Se recrea el Consejo Consultivo de Salud del 2002

Este órgano consultivo es una mesa de diálogo entre las autoridades y los actores de la sociedad civil involucrados en la temática de la salud. En teoría tiene el objetivo de identificar, formular, consensuar, aplicar y hacer el seguimiento de acciones para mejorar la equidad, el acceso y la calidad en la atención de la salud. En la práctica, el objetivo termina siendo un tanto ambicioso para lo que un órgano multisectorial de consulta puede ejecutar. Este tipo de consejos consultivos sirven más como una señal de la predisposición de las autoridades a escuchar a los actores privados, más que un instrumento efectivo para implementar políticas.

c. Se busca acordar en el Consejo Federal de Salud un Plan Federal de Salud

El Consejo Federal de Salud es el órgano de diálogo y consulta de las autoridades sanitarias provinciales, que son –como se dijo en el primer punto– las autoridades reales dentro del sistema de salud. Entonces, así como se plantea un diálogo con los actores privados en el Consejo Consultivo del punto anterior, este diálogo con las autoridades provinciales se lleva adelante en el Consejo Federal. En el fondo, esta medida no dice nada nuevo.

d. Se crea una Comisión Interministerial entre los Ministerios de Salud y Economía nacionales y la AFIP para analizar los impuestos en el sector salud

Definitivamente que el tema de las distorsiones impositivas en el sector salud constituyen una agenda prioritaria. Aquí se cuentan los créditos de IVA no recuperados por los prestadores médicos que se generan por la exención que se les otorga a las obras sociales y a la exención parcial a los planes de la medicina privada y la alícuota más elevada del impuesto al cheque que se aplica sobre la medicina privada respecto a las obras sociales.

Entre los impuestos más gravosos que recaen sobre la medicina privada están el impuesto a los Ingresos Brutos y el impuesto a los Sellos de las provincias y las tasas de comercio e industria de las municipalidades. Estos impuestos se aplican con alícuotas que en el acumulado hacen entre un 3% y un 7% de los ingresos, dependiendo de la jurisdicción, lo que detrae muchos recursos del sector salud ya que ese nivel de porcentaje del ingreso es lo que se asigna a inversiones en salud. Esto impuestos quedan fuera de la órbita de esta Comisión Interministerial por ser esta última de orden nacional, sin influencia en las decisiones tributarias provinciales y municipales.

Es más, en el marco de la emergencia se suspendieron las reducciones de estos impuestos que estaban pautadas en el Consenso Fiscal del 2017 para atender –según las autoridades nacionales– las necesidades fiscales de las provincias y municipios.

En este sentido, lo que eventualmente esta Comisión Interministerial logre bajar de presión impositiva por eliminar las distorsiones tributarias, es posible que se pierdan por el lado de la no reducción de Ingresos Brutos, Sellos e impuestos municipales.

En cualquier caso, esta medida es nueva y hace falta al sector de la salud privada.

e. Monitoreo de precios de medicamentos e insumos

Se autoriza al Ministerio de Salud a monitorear precios de medicamentos e insumos para, eventualmente, apelar a la importación directa en caso de escasez o abusos de precios. También se estipula que dicha cartera podrá definir el listado de medicamentos que podrá adquirir el PAMI y la Superintendencia de Salud, precios de referencia por banda terapéutica y acciones que hagan cumplir la ley de prescripción por genéricos del 2002 que está vigente.

En el fondo, este punto es simbólico ya que estas facultades hoy las tiene le Estado nacional y la ley de genéricos está vigente y los actores privados no la cumplen, por lo cual para hacerla cumplir no hace falta otra ley diciendo lo mismo, sino preguntarse y analizar los motivos por los cuales la población no cumple con el precepto legislativo de utilizar los medicamentos por su nombre genérico.

f. Eximición de impuesto a la importación de vacunas

Se exime de cualquier impuesto a la importación de vacunas que sean entradas al país por el Ministerio de Salud. Este punto es relevante en la perspectiva de que vacunas importadas que son muy costosas y que entran dentro de los protocolos nacionales podrían ser importadas por el ministerio nacional a fin de abaratar su precio.

g. Mantiene la suspensión de las ejecuciones fiscales, ordena a AFIP a hacer planes de pago y crea una Comisión Asesora compuesta por 4 ministerios, la Superintendencia de Salud y representantes del Consejo Consultivo para analizar la deuda del sector salud

Este es el principal punto por el cual los prestadores médicos pugnan por mantener la emergencia sanitaria, que es, evitar las ejecuciones fiscales de la AFIP. Esta medida se tomó en la crisis del 2002 y nunca se resolvió. Pasado casi 20 años tampoco se tiene certeza de en cuánto empeoró en el sentido de que muchos prestadores pueden haber dejado de cumplir con sus obligaciones tributarias amparados en esta protección. La deuda fiscal que habrían acumulado estaría poniendo en duda la continuidad de muchos prestadores que quedaron presos de un círculo vicioso: “necesidad de prolongar la emergencia en salud por el crecimiento de la deuda tributaria que dicha emergencia genera”.

Sin dudas que para salir de la emergencia hay que dimensionar la deuda tributaria actual y aplicar planes de pago, pero este es un trabajo técnico que debe hacerlo la AFIP no una comisión de 4 ministerios, la Superintendencia y representantes de la sociedad civil. Es probable que resulte difícil constituir esta comisión y que, luego de constituida, vaya a tener la ejecutividad exigida para avanzar en un trabajo técnico complicado, para el cual no dispone ni siquiera de información.


Resumiendo

La emergencia sanitaria tiene los mismos rasgos que la del 2002. Se refuerzan programas nacionales de salud que son competencias provinciales, se crean varias instancias de negociación y consulta (Consejo Consultivo y mesas interministeriales), intervenciones de precios y compras directas del Estado en materia de medicamentos e insumos y se extiende una vez en ya casi dos décadas la prohibición de ejecuciones fiscales sobre los prestadores de salud.

Lo novedoso puede ser la conformación de la Comisión Interministerial para el estudio de la problemática de los impuestos en el sector salud. Fundamentalmente porque hay muchas distorsiones en los impuestos que recaen sobre el sector que requieren ser normalizadas. Es decir, no se busca una reforma impositiva sino una normalización en la forma en que se aplican los impuestos. La normalización impositiva del sector es una condición previa a la salida de la emergencia ya que muchos actores del sector salud no pueden funcionar normalmente con las actuales distorsiones impositivas.

En ese mismo sentido, mucho más conducente hubiera sido estipular que esta misma comisión estudie el estado de las deudas impositivas y los planes de pagos posibles. De esta forma, se podría constituir un solo paquete de salida de la emergencia sanitaria que contenga:

  1. Normalización del sistema impositivo del sector salud
  2. Deuda del sector prestador
  3. Plan de pago especial


¿Qué queda pendiente por resolver además de la Emergencia?

Las nuevas autoridades sanitarias tienen fundamentalmente tres temas por resolver:


a. Agencia de evaluación de tecnologías

Mucho se habló durante la gestión del gobierno saliente de la inminencia de la creación de la AGNET (la agencia de evaluación de tecnologías) como un mecanismo institucional para ordenar la incorporación de la innovación y nuevas tecnologías al PMO. Sin embargo, en sus postrimerías cuando se presentó el caso del medicamento Spinraza, que está evaluado en los países desarrollados y en donde incluso hay antecedentes de los criterios que aplican los países avanzados, la reacción de las autoridad sanitaria del momento fue ceder a la presión social y política e incorporarlo automáticamente el PMO, en lugar de aprovechar la oportunidad para incorporar en el sistema de salud argentino el concepto de la evaluación de tecnología médica.

El caso de este medicamento tiene dos aristas. La primera es que, si bien es un caso particular, no es el único y menos un caso aislado. La medicina de hoy y mucho más la del futuro está basada en los desarrollos innovadores biotecnológicos que son muy costosos, por los cuantiosos recursos que requieren para su investigación, y lo serán cada vez. Por eso es que hay que tener reglas claras, transparentes y racionales para su incorporación en la cobertura social.

La segunda arista es que, en materia judicial, el caso particular muchas veces deviene generalizable. En otras palabras, organizaciones de pacientes que demandan otras innovaciones biológicas pugnarán por tener el mismo trato que tuvieron los atendidos por el Spinraza.

En este sentido, las próximas autoridades sanitarias tendrán el campo nada fácil para instalar la evaluación de tecnología como práctica sanitaria.


b. Inconsistencia actuarial del sistema de salud

En la década que pasó prácticamente no hubo crecimiento del empleo asalariado en empresas privadas con aportes a la seguridad social. Lo que sí hubo es mucho crecimiento del empleo público, los monotributistas y el servicio doméstico (Cuadro 1).


Cuadro 1. Evolución de los diferentes tipos de empleos con aportes

Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Trabajo

 

El Cuadro 1 muestra la evolución de los trabajadores que aportan a la seguridad social. En prácticamente toda la década (el primer dato disponible es Enero 2012) hubo 1 millón de nuevos trabajadores afiliados al sistema de salud de la seguridad social. De ese millón, el 60% son empleados públicos y el 40% restante son monotributistas y servicio doméstico. Los asalariados privados de empresas con aportes a la seguridad social estuvieron estancados.

Pero, además, estos últimos llegaron a crecer como mucho –o sea, llegaron a su “pico”– en marzo del 2018 con apenas 217 mil personas más (3,5% de aumento) que en Enero 2018. Es decir, el empleo asalariado de empresa con aporte a la salud de la seguridad social estuvo estancado en toda la década.

La connotación de esto es que el sistema de salud de la seguridad social se está desfinanciando. Esto se explica porque sólo crecen los aportantes del Estado (que están emergencia fiscal) y los trabajadores de baja productividad que tiene aportes reducidos a la seguridad social ($680 por persona, cuando un asalariado de empresa aporta $1.500 por persona por mes); y todos tienen derecho al mismo PMO.

La respuesta a esta tendencia es diseñar un PMO básico para los trabajadores de bajo aporte enfocado fundamentalmente en la atención primaria y la internación aguda. El resto de las prestaciones que, son de mayor costo deben continuar siendo cubiertas por el sistema público (como en los hechos termina siendo por las restricciones al acceso que estos colectivos sufren).


c. Normalizar el Fondo Solidario de Redistribución (FSR)

Este fondo estaba pensado para subsidiar a los trabajadores de menores ingresos a fin de que puedan elevar su financiamiento per cápita (Programa SANO). Este vendría a ser el programa más equitativo en salud y que más contribuye a mitigar la inconsistencia financiera del sistema.

También se financiaba desde el FSR parte de los tratamientos de alto costo (Programa SUR). Pero cayó en sospecha por actos de corrupción y abusos y ahora paga con criterios en extremo oscuros y discrecionales.

Luego se incorporaron los Programas SUMAR que son mecanismos por el cual se subsidian a las obras sociales directamente, y no al trabajador, y más recientemente se incorporó el Programa INTEGRACIÓN por el cual se financian los servicios sociales de la discapacidad. Estos dos programas terminaron desplazando a los dos originales (SANO y SUR) y el INTEGRACION está llevando el FSR al desfinanciamiento ya que es un gasto que crece sin ningún mecanismo institucional de control.

La respuesta que correspondería sería cerrar los Programa SUMAR y asignar todo el FSR a elevar el aporte per cápita de los asalariados privados registrados de bajos salarios. Para el alto costo, hay que crear un fondo específico de medicamentos de muy alto costo. Para los servicios sociales para la discapacidad también hay que crear un fondo específico de servicios sociales para la discapacidad. De esta forma se mejoraría sustancialmente la solidaridad del sistema.

Se verá qué depara al sector salud la nueva década que comienza este 2020.

[1] En el caso de la regulación de las obras sociales nacionales y de las empresas de medicina prepaga, se encuentra en la órbita nacional porque las provincias expresamente así lo decidieron cuando aprobaron en el Senado las respectivas leyes nacionales.