Jorge Colina

La Justicia emitió un fallo señalando que las personas no pueden ser afiliadas automáticamente a PAMI cuando se jubilan, si es que no han manifestado expresamente tal voluntad. Esto abre las puertas a una nueva regla de cobertura para los jubilados que beneficia a aquellos que eligen la medicina privada.

 

Los jubilados de PAMI que eligen permanecer en su obra social de origen

Como es sabido, cuando las personas que trabajan en el sector privado o en el sector público nacional se jubilan, su cobertura de salud pasa a estar automáticamente bajo la responsabilidad del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) o PAMI como más coloquialmente se lo conoce. Sin embargo, las personas pueden elegir quedarse en su obra social de origen cuando se jubilan, pero sólo si la obra social está inscripta en el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro Salud para la Atención Médica de Jubilados y Pensionados.

Más específicamente, hay obras sociales que se inscriben en este registro porque desean darle la oportunidad a sus afiliados de mantener su afiliación cuando se jubilan, e incluso hay obras sociales que aceptan a jubilados que estaban en otras obras sociales en su vida laboral, aunque son pocas. De esta forma, las personas cuando se jubilan o ya jubiladas puede elegir una obra social de activos.

De los 5 millones de afiliados que están bajo responsabilidad del PAMI, unos 370 mil están en esta condición.

Gráfico 1. Población de PAMI

Fuente: PAMI y SSS

Sin embargo, uno de los problemas que subyace con estos traspasos es que el PAMI reconocía (hasta abril de este año) un valor muy magro de cápita. Para una persona mayor de 60 años estaba pagando una cápita de $192 por mes. Si se considera que PAMI cuenta con un financiamiento de $2.500 por afiliado por mes, el valor de cápita fijado para los jubilados que se traspasaron a las obras sociales de origen era realmente arbitrario.

Un poco de historia sobre la cápita de PAMI a las obras sociales

Desde su nacimiento en 1971 hasta 1995, la relación del PAMI con las obras sociales que mantenían a sus afiliados cuando se jubilaban se hacía mediante convenios individuales. En 1995 se crea el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro Salud para la Atención Médica de Jubilados y Pensionados para institucionalizar esta relación y dar la opción a cualquier obra social a mantener sus afiliados cuando se jubilan. En 1995 la cápita fue fijada para mayores de 60 años en $36 de la época que equivalen a unos $1.500 a precios actuales.

El Gráfico 2 muestra que el devenir del valor real de la cápita de PAMI desde 1995 a la actualidad fue volátil en un principio y con una clara tendencia a la desvalorización en los últimos años. El primer cimbronazo en su valor real lo sufrió en el 2002 con el rebrote inflacionario de aquel entonces. En el 2004 recibe una actualización nominal, aunque no llega a recuperar su nivel previo al 2002. A partir del 2006 comienza una serie de actualizaciones anuales llegando al 2011 con un valor de cápita que incluso era superior al de la década de los ’90 ($1.672 a precios actuales). Pero a partir de ese año deja de actualizarse y se fue erosionando con la inflación. En el Gráfico 2 se puede ver con claridad cómo su valor real se desploma desde el 2011 hasta llegar a los $192 en el 2018.

Gráfico 2. Evolución del valor real de la cápita de PAMI a las obras sociales

A precios del 2019

Fuente: elaboración propia en base recopilación de normas

 

Por esta razón, las obras sociales se volvieron cada vez más renuentes a aceptar jubilados y se produjo un subsidio implícito desde ellas hacia PAMI por los 370 mil jubilados que tenían ejercida su opción de traspaso. Muchas obras sociales optaron por cobrar un diferencial de aporte a los propios jubilados como una forma de compensar el desfinanciamiento.

Los cambios recientes

Muy recientemente, a principio del 2019, un fallo judicial[1] resolvió ordenar a una obra social que se abstuviera de desvincular a todos aquellos afiliados que obtuvieren su beneficio jubilatorio o de pensión y que no hayan comunicado en forma expresa, oportuna y fehaciente su voluntad de optar por ser transferidos al PAMI. La sentencia es tan dura que hasta ordenó a la obra social a proceder a volver a afiliar a aquellos integrantes de la obra social que hubieran sido transferidos al PAMI, incluso cuando no hubieran promovido una acción individual pidiendo el retorno (obviamente, en caso de que el sujeto interesado así lo deseara).

El fallo propulsa un cambio en la regla de cobertura de salud en la seguridad social. Si bien la decisión judicial le cabe sólo a la obra social en cuestión, el sistema de salud por fuerza de esta manda legal tenderá hacia la regla de que las personas no sean automáticamente afiliadas al PAMI cuando se jubilan sino que se queden en su obra social de origen si no manifiestan lo contrario. En términos simples, la afiliación por default no será más el PAMI sino la obra social de origen.

Posiblemente esto motorizó la actualización de la cápita de PAMI a las obras sociales. El nuevo esquema es como se presenta en el Gráfico 3. Para los jubilados que se traspasen a partir de abril del 2019, el nuevo valor de cápita será de $1.365 ajustable trimestralmente con la fórmula de movilidad previsional. Por el stock de jubilados que están traspasados (los 370 mil del Gráfico 1), la cápita se ajustará anualmente en porcentajes de 28%, 38%, 53%, 74% y 100% de los $1.365 entre los años 2019 y 2023, siendo entonces que a partir del 2023 el stock de los 370 mil también recibirá la cápita general.

Gráfico 3. Nuevo esquema de cápita de PAMI para obras sociales

 

Claramente la intención de las autoridades es financiar más apropiadamente a los jubilados que a partir de ahora quieran quedarse, o volver a su obra social de origen, y por el stock ir ajustando gradualmente para suavizar el impacto financiero en las cuentas de PAMI.

 

¿Cómo queda entonces el valor real de la cápita de PAMI?

Para ver este nuevo valor de cápita en retrospectiva se presenta el Gráfico 4 que es igual que el Gráfico 2 sólo que con el agregado de los años 2019 al 2023. Allí se puede observar con bastante facilidad  que este importante ajuste en el valor nominal de la cápita se traduce en una sensible recuperación de su valor real, aunque se mantiene todavía algo por debajo de los niveles que tenía en la década de los ’90 cuando se institucionaliza la opción por la obra social de origen. Los $1.365 del 2019 deben ser comparados con los $1.500 que representan los $36 de los ’90 ajustados por inflación.

En el Gráfico 3 también se puede observar el proceso de ajuste que habrá para el stock de jubilados actuales. Cabe aclarar que el Gráfico está hecho a precios del 2019. Este valor se irá actualizando con la fórmula de movilidad previsional (que combina 70% inflación y 30% evolución de salarios), con lo cual en el 2023 los valores nominales serán más altos, pero corregidos por inflación serán más o menos los $1.365 actuales.

Gráfico 3. Evolución del valor real de la cápita de PAMI a las obras sociales

A precios del 2019

Fuente: elaboración propia en base a Decreto 251/19 y Res. Salud 758/19

 

¿Cómo impacta esto en la medicina privada?

Si bien el valor real de la cápita puede no ser suficiente para la atención médica de mayores de 60 años en la medicina privada, sí constituye un aliciente nada despreciable para las personas que hacen derivación de aporte a la medicina privada cuando están en actividad. Estas personas, cuando se jubilan, al pasar automáticamente al PAMI deben soportar un fuerte aumento en el gasto de bolsillo si quieren preservar la medicina privada. La razón es que al jubilarse dejan de realizar los aportes y contribuciones a la obra social (7,2% del salario) y deben pasar a pagar el valor del plan de salud enteramente de bolsillo.

Con la posibilidad de contar con una cápita más razonable, como la fijada para los nuevos traspasos, las personas que se jubilen pueden quedarse en su obra social de origen y las ya jubiladas que estén haciendo doble aporte (a PAMI y a la medicina privada) pueden cambiarse a una obra social que acepte beneficiarios de PAMI. En ambos casos se alivianará la cuota de la medicina privada ya que parte del plan se pagará con la cápita de PAMI y sólo la diferencia con el precio del plan será vía pago de bolsillo del jubilado.

El esquema funcionaría como se ilustra en el Gráfico 5.

Gráfico 5. Nuevo esquema de derivación de aportes con PAMI

 

Recomendaciones de política

En primer lugar hay que señalar que esta medida fortalece financieramente la cobertura de salud de la seguridad social. Primero porque hace que el alto costo de los jubilados empiece a ser financiado, cuando el jubilado opta por quedarse en su obra social, con el bajo gasto de la población activa que es más joven. Asimismo, los propios jubilados pueden complementar con pagos de bolsillo la cápita de PAMI para obtener acceso a la medicina privada, si lo prefiere, los cuales serán inferiores a los que actualmente deben pagar ya que hoy lo están haciendo por la totalidad del costo del plan privado. Lo más importante, además, es que los jubilados que optan por no afiliarse a PAMI se llevan sólo su cápita, que es el valor promedio, lo cual implica que no desfinancia al resto de los jubilados que se quedan en PAMI.

De todas formas, está acción de política pública que se va delineando, simple pero con potencialidad de alto impacto positivo, debe perfeccionarse. En particular, hay que definir muy claramente cuáles son los servicios que quedan cubiertos con esta cápita reducida por parte de la obra social y cuáles siguen siendo cubiertos por PAMI. Para definir este límite sirve observar cómo se estructura el gasto de PAMI.

Como se señaló anteriormente, PAMI cuenta con $2.500 por afiliado por mes. Según las autoridades de PAMI, la mitad de estos recursos se asignan al gasto en prestaciones médicas, un 25% al gasto en medicamentos y el restante 25% a gasto en recursos humanos, servicios sociales y otros. Dado que la cápita que transfiere PAMI equivale aproximadamente a la mitad del recurso per cápita, correspondería entonces que las obras sociales de origen que atienden a los jubilados que optan por ellas cubran sólo la parte correspondiente a prestaciones médicas. Esto implica que los gastos en medicamentos deberían quedar bajo la cobertura de PAMI.

Lo anterior tiene una doble ventaja. Desde el punto de vista de PAMI, el instituto no pierde capacidad de negociación con la industria farmacéutica al seguir siendo el principal comprador centralizado de medicamentos del país aun cuando los jubilados opten por su obra social de origen. Detentar esta capacidad de negociación centralizada es particularmente importante en el caso de los medicamentos de muy alto costo. Para el jubilado, podrá tener mejores condiciones de acceso a los medicamentos gracias a que PAMI, por ser un gran comprador centralizado, consigue mejores condiciones de compra que las obras sociales de activos que tienen tamaños mucho más pequeños.

La recomendación de política entonces es explicitar con claridad esta articulación de coberturas de prestaciones médica y medicamentos entre la obra social de origen y el PAMI para los jubilados que opten por mantener su cobertura en su obra social de origen.

 

[1] “Sala II, de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, causa “Usuarios y Consumidores Unidos c/Obra Social de UPCN s/Incumplimiento de prestación de obra social/medicina prepaga”.