Jorge Colina

Desde hace tiempo que desde estas páginas se viene proponiendo la idea de los planes parciales. Esta es una forma idónea para que mucha gente pueda acceder a la medicina privada con precios accesibles. Pero una condición clave es que su regulación esté correctamente diseñada.En este número de los Enfoques se brindan algunas recomendaciones.

 

La habilitación de planes de salud parciales en la medicina privada

El pasado 22 de enero se sancionó el Decreto 66/2019. Una norma extensa que se propone adecuar algunos aspectos normativos del marco regulatorio de la medicina privada. Entre ellos, por ejemplo, la unificación en la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) de la facultad de autorizar las cuotas y los aumentos de precios, algo que antes estaba colocado en cabeza de tres organismos (la SSS, la Secretaría de Comercio y el Ministerio de Salud). Pero dentro de estos cambios vino uno de sustancia para el sistema privado de salud,que es, la posibilidad legal de habilitar a las empresas de medicina privada a comercializar planes de salud parciales.

Específicamente, el decreto reglamentario original del marco regulatorio de la medicina privada establecía en su artículo 7º que los planes de salud de afiliación voluntaria debían cubrir,como mínimo, el Programa Médico Obligatorio (PMO). Los únicos planes parciales que se permitían eran los de servicios odontológicos, de emergencias médicas y de aquellas instituciones que desarrollen su actividad en una única localidad con un padrón de usuarios inferior a cinco mil personas.

Aquí es donde el Decreto 66/2019 vino a agregar un párrafo adicional señalando que la SSS podrá autorizar nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente, que es una comisión constituida por 3 representantes del Ministerio de Salud y 3 del Ministerio de Hacienda de la Nación.

Así, entonces, se pueden presentar planes de cobertura parcial a dicha Comisión Permanente para que ésta los proponga a la SSS a fin desu aprobación.

Hay que aclarar que el Decreto 66/2019 deja claramente explicitado que en la derivación de aportes de la seguridad social no se puede aplicar planes parciales.

De esta forma, el diseño de la cobertura en la medicina privada queda conformado de la manera que se muestra en el Gráfico 1.

 

 

Gráfico 1. Nuevo diseño de la cobertura en la medicina privada

 

 Fuente: elaboración propia

 

El Gráfico dice entonces que cuando una empresa de medicina privada recibe la derivación del aporte a obra social de un afiliado debe brindarle el PMO. En cambio, a los afiliados voluntarios particulares (que pagan el plan de salud no con aportes salariales sino de su propio bolsillo) la medicina privada puede ofrecerle un plan de PMO o un plan parcial, más barato, que tiene que estar autorizado por la SSS.

¿Es bueno el cambio?

Definitivamente sí.

Porque muchas personas que hoy están pagando a duras penas su plan de salud voluntario integraly otras que no tuvieron más remedio que dejar de pagarlo por la restricción de que sólo se pueden comercializar planes integrales, podrán ahora permanecer o volver a la medicina privada con planes más accesiblesque son los planes parciales. Además, muchas familias que siempre estuvieron fuera de la medicina privada podrán incorporarsecon estos planes. Es decir, se abren más posibilidades a las familias para poder acceder a la medicina privada a costos alcanzables a su presupuesto del hogar.

Hay que ser enfático en que un plan de salud privado parcial no implica en Argentina desprotección. Porque en el sistema de salud argentino todas las personas están cubiertas por el sistema público de salud y dos tercios de ellas, incluso, tienen alguna cobertura de obra social adicional muchas de las cuales no pueden hacer derivación de aportes (como los afiliados de PAMI, obras sociales provinciales, obras sociales de fuerzas de seguridad, Congreso, Justicia, universidades, entre otras). Entonces, lo que no está cubierto en el plan de salud privado parcial, sigueestando cubierto por el sistema público de salud y/o el sistema de seguridad social.

En otras palabras, un plan de salud privado parcial no es la única cobertura que tendrá la gente sino que es un complemento del sistema público y de la seguridad social.

Para el sistema público de salud y las obras sociales –en particular, el PAMI y las obras sociales provinciales– también es un alivio porque parte de los servicios que la gente lesestá demandando intensamente hoy, y que no están pudiendo ser satisfechos en tiempo y forma llegando muchas veces a la denegación de hecho, seránatendidos por los planes parciales. Fundamentalmente aquellos consumos más frecuentes donde la gente se impacienta porque los necesita con premura, como las consultas ambulatorias, los estudios clínicos o las intervenciones menores en afecciones agudas. En este sentido, el plan parcial funciona como un paliativo a los inconvenientes que se presentan para atender apropiadamente la demanda de atención médica en el sector público y en las obras sociales que no derivan aportes.

¿Cómo es en los países avanzados?

En un paralelismo entre el sistema de salud argentino y el de los países europeos,a fin de saber cómo actúan los planes parciales, es recomendable primero tener en claro cómo es la regla de cobertura en dichos países. Para eso sirve el Cuadro 1.

Cuadro 1. Regla de cobertura en países avanzados

Fuente: elaboración propia en base a International HealthCareSystemsProfile.

 

Los países europeos, en general, tienen un sistema público o el sistema social con fuerte presencia, más la posibilidad de los seguros privados.

En los países que tienen sistemas públicos universales, financiados con rentas generales, como España, Inglaterra e Italia, cuando la gente contrata un seguro privadomantiene su derecho al sistema público, por lo tanto, los planes de salud privado son parciales donde lo que brindan es más posibilidad de elección de prestadores y acceso más rápido a consultas, estudios y tratamientos ambulatorios y mayor confort en la internación; lo que la persona no compra en el plan parcial lo tiene cubierto en el sistema público. En el caso de Argentina, sería una familia sin obra social que está cubierta por el sector público y que para lo ambulatorio y la internación aguda podría comprarse un plan parcial. En este sentido, el plan parcial es un complemento del sistema público.

Francia es un caso especial porque es un sistema público universal pero financiado mayoritariamente con aportes y contribuciones salariales (más que con rentas generales que suele ser la norma en los sistemas universales). Si bien su cobertura es comprensiva en el listado de prestaciones, es parcial en la cobertura financiera, es decir, cubre parte de la prestación teniendo el paciente que pagar la otra parte. Aquí es donde entran los seguros privados reembolsando copagos o coasegurando prestaciones. Para el caso de Argentina sería una obra social con mutuales de coseguros.Por esto, se entiende que el plan privado es un suplemento de la cobertura pública/social.

En los países que tienen seguros sociales financiados con aportes salariales la cobertura es del tipo básica obligatoria con inducción a la compra de seguros privados por parte de las personas de mayores ingresos. Tanto en Alemania como Holanda, el seguro social cubre a las personas de menores recursos y las de mayores ingresos son inducidos o deben comprar su seguro privado que puede ser de cobertura parcial. En el caso de Suiza no hay aporte salarial pero existe la obligación legal de comprar un seguro privado básico con la libertad de comprar o no coberturas adicionales a la básica. En estos casos, los seguros privados pueden ser parciales quedando el riesgo financiero de lo no cubierto en las personas que, en general, son las que pertenecen al segmento de altos ingresos. En este sentido, el seguro social se articulacon los seguros privados parciales para personas de altos ingresos. En Argentina no hay de estos casos porque las familias con seguridad social no pierden la cobertura del PMO por la compra de un plan parcial.

En suma, en los países europeos, que son de una innegable tradición de protección social, hay planes de salud privados parciales. La clave es que están bien encajados con el sistema público o social, sea porque actúen como un complemento, un suplemento o articulado con el seguro social.

El caso elegido por Argentina con el Decreto 66/2019 es el de complemento, tal como lo es en España, Inglaterra e Italia.

¿Cuáles son los riesgos?

Una regulación deficiente para la aprobación de los planes parciales.

Hasta finales de 1996, cuando la entonces Ley 24.754 incorpora por primera vez el mandato de que las empresas de medicina privadas deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, mandato que luego es confirmado en el marco regulatorio del 2011, pululaban los planes parciales. Sin embargo, eran planes parciales definidos por las propias empresas de medicina privada pero sin regulación ni aprobación. Eran tiempos en que una empresa de medicina privada podía constituirse como una sociedad comercial cualquiera, definir un plan parcial y echarlo al mercado a ser comercializado.

Los diseños eran defectuosos porque tenían la cobertura parcial en aspectos que la gente no podía controlar o tener información. Por ejemplo, se estipulaban topes de días de internación, topes de días de terapia intensiva, se excluía de la internación los medicamentos y/o los descartables, se excluía de las cirugías los honorarios médicos, etc. Esto obviamente que causaba una importante pérdida de bienestar y de seguridad financiera al paciente al no tener información transparente ni controlde cuál era el verdadero alcance del plan parcial. Difícilmente un paciente pueda determinar si los medicamentos de internación facturados a su cargo por fuera del plan parcial fueron efectivamente los proveídos, o si era pertinente proveer esos medicamentos y mucho menos compartir con el médico tratante la decisión de consumir o no consumir un medicamento en internación. Ni qué decir con el uso de descartables o los honorarios de los cirujanos y sus equipos.

Por esta experiencia del pasado posiblemente existen justificados resquemores en el restablecimiento de los planes parciales. Pero esto no debe hacer perder de vista las diferencias de condiciones que prevalecían antes de 1996, cuando este tipo de planes parciales proliferaban debido a la ausencia de marco regulatorio y ente regulador, respecto de las actuales condiciones donde a partir del 2011 hay una marco regulatorio con ente regulador (la SSS).

Lo que no se debe hacer es permitir que los diseños defectuosos del pasado se repitan.

Recomendaciones de política

El objetivo de la regulación de los planes parciales es que haya la mayor transparencia posible para que el consumidor sepa qué es lo que está comprando y en qué condiciones, en paralelo, para que las empresas de medicina privada tengan seguridad sobre qué es lo que se están comprometiéndose a otorgary evitar los límites difusos que llevan al conflicto.

Una forma de lograr este objetivo es organizando los planes en dos dimensiones:

  • Una dimensión es la cobertura vertical: que es el listado de prestaciones
  • Otra dimensión es la cobertura horizontal: que es el alcance de cada prestación

La manera de ver cómo trabajan estas dos dimensiones es con el Cuadro 2. Allí se presenta un listado corto, sólo con fines ejemplificativos, de prestaciones de un plan de salud tipo para ilustrar cómo funcionan ambas dimensiones. En la realidad seguramente hará falta entrar en mayor detalle para cada prestación.

Cuadro 2. Esquema de un plan de salud

 

En lo que es la cobertura vertical hay prestaciones simples que son aquellas que se pueden cuantificar por unidades (consultas, estudio, prácticas), otras que son compuestas en el sentido que engloban varias prestaciones simples (como las internaciones, los partos, los tratamientos) y luego productos.

En lo que es la cobertura horizontal hay que definir taxativamente para cada prestación cuáles están cubiertas y cuáles no, si tienen copago cuánto es el copago, si tienen topes cuáles son ellos y si tienen carencias (períodos de espera para su uso) cuánto tiempo es en cada una.

Para evitar la opacidad del alcance de la cobertura es clave homogeneizar las prestaciones compuestas. Esto es, hay que tratar de evitar que proliferen diferentes definiciones de lo que es, por ejemplo, un día de internación. Sería recomendable regular que cuando se diga “día de internación”, o “parto”, o “día de terapia intensiva” la cobertura sea total en dicha prestación compuesta. Sería como interpretar que un día de internación, un parto o un día de terapia tiene todas las prestaciones simples que el PMO prevé para estas prestaciones compuestas.

Esto implica que habría que desalentar que se excluyan ciertas prestaciones simples que necesariamente tienen que ir dentro de las prestaciones compuestas, como era la práctica común antes de 1996, cuando se definía planes parciales sin regulación y se excluíande la internación, de los partos o de las internaciones quirúrgica los descartables, los medicamentos y/o los honorarios profesionales. De esta manera, la persona que compra un plan parcial tendrá la certeza que de las prestaciones compuestas incluidas en su plan parcial, tiene financiado todos los elementos que conforman dicha prestaciones compuesta, y las entidades de medicina privada tendrán incorporado que deben financiar la prestación completa.

Una segunda recomendación importante, que es deriva del Cuadro 2, es que las exclusiones sean portipo de prestación y no por enfermedad. Esto se explica porque las personas que padecen una enfermedad costosa requieren prestaciones médicas convencionales (consultas, estudios, internación, etc.) más prestaciones específicas a la enfermedad (como podría ser un medicamento biológico). Aplicando la exclusión en el medicamento, queda claro que la persona sigue recibiendo las prestaciones convencionales independientemente de qué enfermedad le genere la dolencia. De hecho, mientras la persona recibe las prestaciones convencionales puede diligenciar por vías alternativas el financiamiento de la prestación especial que está excluida de su plan parcial. En cambio, si la exclusión se aplica sobre la enfermedad, esto da pie a que emerjan las controversias en torno a si las consultas, los estudios o las internaciones que está demandando la persona se generan en la enfermedad excluida o por una co-enfermedad que no está excluida de plan parcial, complicándose así la determinación de las responsabilidades en el financiamiento.

Una tercera recomendación central es que la SSS publique los contenidos de los planes parciales y los precios de todas las entidades de medicina privada. Esto sirve para que la gente tenga facilidad en la comparación y haga una elección racional e informada del plan parcial que compre. Pero fundamentalmente sirve para que las propias entidades de medicina privada puedan saber si el precio de sus planes parciales está en línea con el resto de las entidades y asegurarse de que ninguna entidad esté haciendo uso engañoso de los planes parciales compitiendo con deslealtad.

La transparencia en la información mejora la competencia y esto se traduce en mejor relación calidad/precio para la gente y en entornos económicos propicios para quelas entidades que den efectivamente buenos servicios sean bien remuneradas como corresponde,sin quehaya premio ni lugar para los oportunistas que usan artilugios o conductas engañosas para obtener su rentabilidad.