El confinamiento dejó al Sistema Privado de Salud al borde del colapso

Jorge Colina
Economista de IDESA

Para proteger al sistema de salud de la pandemia se decidió apelar a un confinamiento temprano y extremo. La estrategia fracasó porque luego de 7 meses de encierro el contagio tomó vuelo. El sistema de salud responde bien al contagio. Pero está por colapsar por el daño económico infligido con el confinamiento indefinido.

 

Cómo evolucionan los aportantes al sistema de salud de la seguridad social

El confinamiento de la población por el coronavirus vino de la mano de una extensión de la prohibición de despido que se sancionó en diciembre del 2019 al comienzo de la actual gestión de gobierno. Dicha prohibición no impidió que gente que estaba empleada en relación de dependencia registrada en el sector privado pierda su trabajo. El Gráfico 1 muestra cómo se comportó la pérdida de empleos formales en el 2020.


Gráfico 1. Aportantes al sistema de salud de la seguridad social

Variación interanual en miles de trabajadores

Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Trabajo

 

Allí se observa que en los primeros 3 meses del 2020 la pérdida de empleo entre las empresas privadas fue de 150 mil trabajadores. Esta es la consecuencia de la crisis económica heredada por el actual gobierno. Luego, en los meses de abril a julio –que fueron los del confinamiento más duro por el coronavirus– se sumaron otros 150 mil trabajadores a la caída del empleo asalariado registrado en empresas. Así, se tiene que el sistema de salud de la seguridad social perdió 300 mil trabajadores que son los mejores aportantes porque tienen los salarios más altos. En números absolutos, en julio del 2019 había 6 millones de trabajadores asalariados registrados en empresas. En julio del 2020 cayeron a 5,7 millones.

Los que se mantuvieron creciendo, aun con el confinamiento, fueron los empleados públicos. Crecieron a razón de 30 mil empleados público, aunque –como se ve en el gráfico– el crecimiento es cada vez menor. Naturalmente esto se produce porque las arcas fiscales también sintieron la caída de la recaudación de impuestos por la caída de las ventas de las empresas. Los empleados públicos nacionales, provinciales y municipales, en relación de dependencia (no se cuenta aquí los contratados y los Monotributistas que facturan al Estado) son 3,2 millones. Estos no son aportantes significativos para la medicina privada porque la mayoría son empleados públicos provinciales que están cautivos en sus obras sociales provinciales.

En el caso de los Monotributistas, crecieron en la primera mitad del 2020 pero con el confinamiento tuvieron una fuerte reducción (75 mil Monotributistas menos) en el mes de mayo con una leve recuperación en junio y julio. En rigor, este dato señala que lo que sucedió fue que se cayeron los aportes de los Monotributistas, pudiendo haber seguido trabajando sin hacer los aportes debido a la restricción financiera. Los Monotributistas con aportes son 1,6 millones.

La primera connotación importante de esta dinámica es que el sistema de salud de la seguridad social perdió 300 mil aportantes de buen salario y unos 20 mil Monotributistas que tienen un aporte mínimo. Los 300 mil aportantes de buen salario todavía no dan señales de recuperación, mientras que los Monotributistas ya se están recuperando y resulta factible que antes de fin de año su número sea similar o superior al año pasado. En este sentido, el financiamiento del sistema de salud de la seguridad social en su conjunto se agravó con el confinamiento por el coronavirus.

La peor parte del confinamiento se la llevaron los cuentapropistas y los informales

El INDEC reportó que en el 2º trimestre del 2020 (el momento del confinamiento más duro), la tasa de desempleo creció desde 10% el año pasado a 13% este año. A muchos causó extrañeza que el desempleo haya crecido tan poco cuando muchas actividades se desplomaron. El tema es que el daño hecho por la cuarentena en el mercado laboral hay que mirarlo por el lado, no del desempleo, sino del nivel de empleo.

El nivel de empleo en el 2º trimestre del 2020 disminuyó en 2,5 millones de trabajadores respecto a igual período del año anterior. De estos 2,5 millones, 300 mil fueron asalariados registrados (como se vio en la sección anterior), mientras que 900 mil fueron cuentapropistas y 1,3 millones fueron asalariados no registrados (“en negro”) que perdieron sus trabajos (Gráfico 2).

 

Gráfico 2. Evolución de los cuentapropistas y los asalariados “en negro”

Fuente: elaboración propia en base a INDEC

 

Estos 2,5 millones de ocupados menos no se tradujeron en mayor tasa de desempleo porque prácticamente todos declararon haber pasado a la inactividad laboral, es decir, no buscaron activamente otro empleo. Algunos porque estuvieron confinados y preveían que sería difícil conseguir, otros porque estuvieron asistidos por la ayuda asistencial (Ingreso Familiar de Emergencia –IFE–). En cualquier caso, muchos de ellos están saliendo a buscar en el 3º trimestre 2020 por lo que es de esperar que este trimestre se manifieste con una sensible suba de la tasa de desempleo.

Si bien esta caída del empleo estuvo fuertemente concentrada en la informalidad[1], en muchos casos estos son ingresos que engrosan otras fuentes laborales dentro de los hogares, muchos de ellos compran planes privados de salud de manera voluntaria. La pérdida de la fuente informal de ingreso puso en estrés financiero al presupuesto de estas familias, lo que se vio en cierto crecimiento de la morosidad, especialmente, en los planes más económicos.

Pero lo fundamental que muestra esta caída del empleo informal en sus dos facetas (cuentrapropismo y asalariado, ambos no registrados) es que la caída de la actividad económica tuvo un muy fuerte impacto en el mercado laboral, que en el segmento de los asalariados formales todavía no se manifestó en plenitud, porque la prohibición de despidos más los subsidios masivos al salario (el programa Asistencia al Trabajo y la Producción –ATP–) contuvieron la pérdida de empleos. Pero esta contención no implica necesariamente, o en todos los casos, que se evitó la pérdida, sino que pueden haberse pospuesto. Así como que quedó de manifiesto que el confinamiento no evitó el contagio sino que lo pospuso, la prohibición de despidos más los subsidios al salario pospusieron los despido pero no necesariamente los evitará, cuando se terminen los subsidios al salario.

Este fenómeno más el hecho de que los 300 mil asalariados formales perdidos aún con prohibición de despido y subsidios no se recuperan puede ser una señal de advertencia de que más perdidas de buenos aportantes (asalariados registrados en empresa) pueden estar en el horizonte.

Los ingresos reales de la medicina privada están un -15% por debajo

Las dos principales fuentes de ingreso de la medicina privada son la derivación de aportes de la seguridad social y los pagos voluntarios. Teniendo en cuenta lo que aumentó nominalmente la recaudación de la seguridad social por incremento nominal de salarios (debido a la inflación, no porque haya aumentado el salario real) y el hecho de que los planes de salud voluntarios tienen la cuota congelada, se puede trazar la situación de los ingresos de la medicina privada que se presenta en el Gráfico 3.

Allí se observa que los ingresos nominales vienen creciendo a razón del 25% anual, aunque en declive. La inflación en tanto se ubicó en el orden del 40% anual, también en declive por la caída de la actividad económica y el consumo. Esto hizo que la caída de los ingresos de la medicina privada en términos reales, es decir, ajustada por inflación sea del orden del -15%.

 

Gráfico 3. Evolución de los ingresos de la medicina privada

 

Fuente: estimación propia en base a recaudación obras sociales de AFIP

 

Si bien esta caída en los ingresos reales de los planes de salud se vio parcialmente compensada por una caída en las prestaciones ambulatorias producidas por el confinamiento, dicha disminución del gasto es transitoria. Con el des-confinamiento gradual de la población el consumo de prestaciones médicas está volviendo a subir sin que la demanda generada por el coronavirus esté cediendo. Es más, los costos de los pacientes de coronavirus tienden a elevarse por la prolongación de las internaciones en cuidados críticos y la aparición de nuevas formas de tratamientos paliativos.

Por esto, es muy importante que se produzca lo antes posible la recuperación de la actividad económica para recuperar los ingresos perdidos por el confinamiento.

La actividad económica no da señales de recuperación

Con la información preliminar que brinda el INDEC sobre evolución de la actividad económica parecería que el 2020 está perdido. En otras palabras, que el 2º semestre –aun cuando fue de des-confinamiento progresivo– no logrará recuperar lo perdido por el confinamiento y hará terminar el 2020 en un nivel de actividad inferior al que comenzó.

El Gráfico 3 presenta el indicador mensual madre de estimación del nivel de actividad (antes de que salga el número sobre Producto Bruto Interno –PBI–) que es la Encuesta Mensual de Actividad Económica (EMAE). Con él se puede observar la caída de la actividad económica por el confinamiento que empieza en marzo, es profunda en abril y comienza una recuperación en mayo y junio cuando se empiezan a habilitar más empleos esenciales. Pero en julio la recuperación se agota dado que presenta similar nivel que junio estando un 10% por debajo de comienzo de año.

Un indicador parcial que antecede al EMAE es el indicador de producción industrial que en el mes de agosto muestra un débil declive respecto al nivel de julio, lo que hace prever que agosto para el total de las actividades económicas (no sólo la industrial) mostrará un estancamiento o una imperceptible recuperación. Pero en cualquier caso no será una recuperación económica.

 

Gráfico 3. Evolución de la actividad económica

Enero = 100

Fuente: elaboración propia en base a INDEC

 

Demanda contenida con caída de actividad e ingresos son un cóctel explosivo

Las autoridades nacionales tomaron la decisión extrema de confinar a toda la población de manera muy temprana (marzo) cuando todavía era verano y no había siquiera circulación comunitaria del virus. Tanto las autoridades como los medios de comunicación tomaron como referencia lo que estaba sucediendo en Europa donde los contagios eran masivos y repentinos, el sistema de salud colapsó en algunas localidades y como “manotazo de ahogado” muchos países europeos apelaron al confinamiento extremo. En Argentina, previendo no dar “manotazos de ahogado”, se apeló a la misma medicina del confinamiento extremo, confiando en que con ello se evitaría los contagios masivos y el estrés en el sistema sanitario.

Una alternativa hubiera sido la que aplicaron los países del sudeste asiático, como Corea, Japón y Taiwan, que apenas anoticiados de la presencia de un nuevo virus en China rápidamente apelaron a la vigilancia epidemiológica en las fronteras y traqueo de los contactos estrechos de casos sospechosos que venían del exterior. En Argentina, los controles epidemiológicos de frontera fueron laxos sino inexistentes. Posiblemente esto ayudó a que cuando la gente finalmente se fue des-confinando se fue encontrando con la presencia comunitaria del virus traída por quienes regresaban del extranjero.

Lo cierto es que los meses de confinamiento extremo fueron de mucha incertidumbre. La demanda de atención médica de la población cayó abruptamente, mientras que los enfermos del coronavirus apenas goteaban. Pero las autoridades y los medios de comunicación insistían con el riesgo inminente del colapso. Se mantuvieron entonces los recursos sanitarios ociosos por varios meses, hasta que la tasa de contagio tomó vuelo y comenzaron a aparecer masivamente los casos de coronavirus, sin que afortunadamente el temido colapso ocurriera. Al menos con la magnitud con la que, con mucho de sensacionalismo, los medios mostraban que sucedió en Europa.

Ahora el sistema de salud está en un brete. Por un lado, los casos de coronavirus reportados (no los existentes, que son muchos más), se reproducen a razón de 15 mil diarios, hay más de 150 mil no recuperados y 4 mil en terapia intensiva. El sistema tiene capacidad para atender estos casos. Pero luego de más de 7 meses de confinamiento hay también una enorme demanda contenida por afecciones que no tienen que ver con el coronavirus.

En Argentina se observa una importante caída en estudios diagnósticos ambulatorios y cirugías programadas del orden del 50%. Las consultas con presencia física fueron reemplazadas por las teleconsultas, pero estuvieron lejos de compensar la caída de las presenciales. Estudios en Estados Unidos, donde la población tiene una cultura y accesos a medios digitales mucho más arraigada que en Argentina, señalan que durante el confinamiento las teleconsultas pasaron a representar el 75% del total de consultas entre la población menor a 18 años y del 50% en mayores a 18. Esto sugiere que los padres fueron más propensos a utilizar este medio de acceso al sistema de salud en los casos de pediatría para afecciones de los hijos, pero no así para dolencias propias. En cualquier caso, tomando el total de consultas con presencia física y medios digitales, las consultas totales estuvieron en el confinamiento un 60% por debajo del 2019. Esto señala que el confinamiento genera mucha demanda contenida.

Cerrando, con caída de los ingresos reales de los planes de salud, sin visos de recuperación de la economía al menos en el corto plazo, con el coronavirus que tiende a estabilizarse en la tasa de contagio pero está lejos de desaparecer, más la enorme demanda contenida por afecciones no asociadas al coronavirus, hace temer que el colapso del sistema sanitario privado no vendrá por el lado del desborde de las terapias intensivas (el tan temido “efecto Lombardía”) sino por el colapso de los ingresos económicos de las instituciones de salud privada.

Recomendaciones de política

La experiencia europea está mostrando que con el regreso del otoño, la tasa de contagio mostraría una segunda ola. El nuevo crecimiento de los contagios se están observando en España y Francia que son precisamente los que más defectuosamente manejaron la pandemia en la primera ola de marzo/abril 2020. En tanto China y el sudeste asiático se muestran prácticamente libres del virus. Este fenómeno más la propia experiencia argentina sugieren que el confinamiento no es la mejor respuesta para el control del virus. Pero sí es un enorme destructor de la economía y, con ello, de la estructura sanitaria que tanto se declama proteger con el confinamiento.

Observando a Europa, el escenario de que en Argentina el contagio ceda en el verano y una segunda ola vuelva en marzo no parece descabellado. De no mediar una rápida aprobación de una vacuna que sea efectiva y que sea aún más rápida y masivamente producida y distribuida en el mundo, cosa que sí parece un tanto poco probable. Por esto, hay que tener una mirada serena y una actitud juiciosa para abordar una salida sustentable del confinamiento para recuperar los ingresos, la vuelta de los pacientes a la atención médica conviviendo con pacientes con coronavirus. Previendo de que la convivencia con el coronavirus será por largo tiempo.

Desde el mismo sector privado de la salud se debe asumir más compromiso en el mensaje a las autoridades, a los medios de comunicación y a la sociedad de que el confinamiento es un tratamiento posible, pero lejos de ser el más apropiado para controlar el coronavirus. El daño económico y a la salud de la gente por otras afecciones que provoca es mucho más grave que el daño que provoca el coronavirus a nivel de la comunidad. Ciertamente que mirando los casos individuales de familias que pierden sus seres querido por el coronavirus, hace aparecer al coronavirus como una tragedia. Pero no se debe perder de vistas que también son tragedias y mucho más frecuentes lo de personas no afectadas por el virus que terminan económicamente quebradas, afectadas en la salud mental y sin atención de otras afecciones. Como agravante, el confinamiento termina siendo un “tiro en los pies” cuando destruye la capacidad económica de las instituciones de salud.

La medicina privada debe promover enfáticamente que la estrategia para convivir con el virus sea el distanciamiento social y no el encierro de la población.

 

 

[1] Nótese que, mientras los registros del Ministerio de Trabajo reportan una caída trimestral de 50 mil Monotributistas, el INDEC estima en 900 mil los cuentapropista que perdieron su empleo. Esto implica que más del 90% de los cuentapropistas que perdieron el empleo eran informales, es decir, no pagaban su cuota de Monotributo.