Jorge Colina,
Economista de IDESA

FONDO SOLIDARIO DE REDISTRUCIÓN PARA HACER FRENTE A LA MOTOSIERRA

El gobierno propone aplicar la motosierra a la derivación de aportes e incorporar a la medicina prepaga a competir directamente con las obras sociales. Esto es correcto. Pero primero hay que mejorar la consistencia actuarial del sistema. En este Enfoque se presenta una idea para hacerlo.

 

Sorprendió el Presidente Milei

En la noche del 20 de diciembre, el Presidente Milei presentó por cadena nacional un muy extenso decreto de necesidad de urgencia (DNU) con 365 artículos. El espíritu de la norma es desburocratizar, no solo el Estado, sino también el diseño de la legislación buscando que la libertad de las partes en los contratos sea preeminente por sobre el intervencionismo estatal. Así es como debe interpretarse el avance de la libertad.

En este espíritu, el DNU propone eliminar las comisiones tripartitas de la ley de prepagas y el control de precios. Con un aditamento: la ley de prepagas será aplicable sólo a los afiliados directos.

Para los afiliados de seguridad social, el DNU estipula que las empresas de medicina prepaga deberán incorporarse al Sistema Nacional del Seguro de Salud (Ley 23.661) en igualdad de condiciones que las obras sociales. Esto implica que en el espíritu desburocratizador, el gobierno quiere terminar con la derivación de aportes y abrir el sistema de obras sociales a la libre competencia incorporando también a las prepagas.

 

La restricciones para la competencia sana: la inconsistencia actuarial

El problema estructural del que adolece el sistema de obras sociales es la inconsistencia actuarial. Esto es, los planes de salud individuales tienen un paquete de prestación compulsivo (Programa Médico Obligatorio o PMO) fijo. Pero el financiamiento es variable en función del nivel de salario y el tamaño del grupo familiar del trabajador. Entonces, sólo por casualidad, o por excepción, el costo del PMO coincide con el aporte per cápita de la familia del trabajador.

Así, hay familias que tienen aportes per cápita superiores al costo del PMO y otras que tienen aportes per cápita inferiores. Las primeras están sobrefinanciadas por lo que terminan accediendo a prestaciones adicionales generalmente asociadas a mayor celeridad en el acceso y confort. Las segundas quedan desfinanciadas sufriendo denegaciones, restricciones y demoras administrativas al acceso y bajo confort. Muchas de estas familias terminan pagando de bolsillo las prestaciones (cuando no son muy costosas, como las ambulatorias) o apelando al hospital público (por las prestaciones costosos como las internaciones y las intervenciones quirúrgicas).

En estas condiciones, la libre competencia entre obras sociales y prepagas no dará los resultados sociales buscados, que son, mejor calidad médica, accesibilidad y confort en la atención médica haciendo uso de la libertad de elegir de la gente. Para que esto último ocurra se necesita que todas las familias tiendan a tener financiado un PMO razonable. 

Cuando se habla de un PMO razonable entran en juego las prestaciones que la legislación y la justicia incorporan en el paquete de prestaciones obligatorio. Actualmente, el PMO no se limita a las prestaciones médicas convencionales. Incorpora varias prestaciones que no son médicas –como los servicios sociales a la discapacidad, entre las más costosas– o que son innovaciones en medicina muchas veces en fases de investigación –medicamentos biológicos, entre los más costosos–.

En esta perspectiva, se puede esquematizar identificando a los servicios a la discapacidad, los medicamentos biológicos y los bajos ingresos per cápita de las familias como los tres factores estructurales de inconsistencia actuarial. 

Actualmente, estos tres factores están siendo financiados con el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), fondo constituido por un 15% aproximadamente de los aportes salariales al Sistema Nacional del Seguro de Salud, sistema donde quedarán incorporadas las prepagas. En el FSR se diseñaron 3 programas para atender estos factores de desfinanciamiento: el Integración, el SUR y el SANO (Esquema 1).

 

Esquema 1. Factores de desfinanciamiento y FSR

Fuente: elaboración propia en base a SSS. 

 

Los montos corresponden al acumulado a setiembre 2023

Como se observa, la mayor absorción de recursos la tiene el financiamiento de los servicios sociales a la discapacidad seguido por el financiamiento de los medicamentos biológicos. Los recursos asignados a recomponer los exiguos aportes per cápita de las familias de más bajos salarios son marginales.

 

Propuesta de política sanitaria

La forma de construir un esquema robusto de financiamiento individual del PMO es con un ordenamiento institucional del PMO y del FSR.

En este ordenamiento lo primero que hay que tener presente es que los servicios sociales de la discapacidad no son prestaciones médicas y la innovación en medicina corresponde que sea financiada colectivamente.

Así, los servicios sociales de la discapacidad deben ser financiados por la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDIS) que es el organismo que otorga los Certificados Únicos de Discapacidad (CUD). Certificados que son los que otorgan la gratuidad de los servicios sociales a los discapacitados. 

Resulta obvio que si una agencia estatal declara para ciertos ciudadanos la gratuidad de un servicio, es el presupuesto asignado a dicha agencia el que debe financiar la gratuidad. En otra palabras, es de una incongruencia digna de la Argentina que un agencia estatal (ANDIS) otorgue un derecho (gratuidad en los servicios sociales a la discapacidad a quien la agencia le otorgue un CUD) y el financiamiento corra por un privado no involucrado con el factor que genera el derecho (el resto de los afiliados a las obras sociales y prepagas que pagan su propio seguro de prestaciones médicas). 

Es más, hoy se observa una “inflación” de CUDs a raíz de que la ANDIS no enfrenta el costo de su emisión. Por esta razón, el ordenamiento institucional racional exige que sea la ANDIS, con los fondos públicos asignados a su presupuesto, la que financie los servicios sociales a la discapacidad que se declaran gratuitos a los beneficiarios de CUD.

La innovación en medicina, fundamentalmente los medicamentos biológicos, tienen la particularidad de que obtienen beneficios pequeños e inciertos en el margen con muy altos costos de investigación y desarrollo. Por esta razón es que la incorporación de las innovaciones al tratamiento médico convencional debe ser hecha de manera regulada por el Estado. 

La agencia estatal dedicada a este tema es la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CONETEC) que opera bajo el paraguas institucional del Ministerio de Salud nacional. Su objeto es evaluar y emitir recomendaciones técnicas para la incorporación o desinversión, forma de uso, financiamiento y cobertura de las tecnologías sanitarias que se emplean en el sistema de salud bajo dimensiones éticas, médicas, económicas y sociales.

Entonces, corresponde que la CONECTEC tenga asignada un presupuesto público para financiar la incorporación de la innovación de manera evaluada y regulada. Estos recursos públicos hoy están disponibles en el presupuesto del Ministerio de Salud nacional, solo que están desviados a funciones que no le competen al Ministerio de Salud nacional. Se trata de los programas nacionales que el Ministerio de Salud usa para inmiscuirse en funciones de salud pública que –según el arreglo federal estipulado en la Constitución Nacional– corresponde exclusivamente a las provincias. Estos recursos ascienden a aproximadamente 0,4% del PBI que serían unos $800.000 anuales a precios actuales.

De esta forma, habría que redireccionar estos fondos, hoy malgastados por el Ministerio de Salud nacional, hacia un fondo nacional de financiamiento de la innovación médica (también conocido como “fondo del alto costo”) para que todos los argentinos (no sólo los que tienen obra social y prepaga) tengan a acceso regulado a la innovación médica.

Siendo así, todo el FSR se podría asignar al SANO que es el que subsidia a las familias de bajos ingresos per cápita. 

El SANO, por su diseño, garantiza un piso de aporte per cápita. Asignando todo el FSR al SANO permitiría elevar el piso de financiamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud mejorando estructural y sustancialmente la consistencia financiera del sistema (Esquema 2).

 

Esquema 2. Propuesta de ordenamiento institucional para la consistencia actuarial

 

Conclusión

Es sano profundizar la competencia en el Sistema Nacional del Seguro de Salud incorporando a las empresas de medicina prepaga. Pero el proceso debe ser hecho mejorando la consistencia actuarial individual de las familias. 

Para ello hay que ordenar el PMO redireccionando el financiamiento de obligaciones incorporadas al PMO que no son prestaciones médicas (servicios sociales) y la innovación en medicina (medicamentos biológicos) hacia el presupuesto público de las agencias estatales que se encargan de regular estos servicios y prestaciones.

Con esto, el costo individual del PMO tiende a disminuir.

Luego, reforzando el ingreso per cápita de las familias de menores salarios y/o mayor cantidad de miembros con el FSR se podría elevar el financiamiento de las familias.

Menor costo individual del PMO con un piso más elevado de financiamiento de cada familia mejora sustantivamente la consistencia actuarial. Competencia con consistencia actuarial es la llave a la calidad médica, la accesibilidad y el confort en la medicina privada.