Las posibilidades y ventajas de un sistema de reaseguros privados

Los tratamientos de muy alto costo son la principal preocupación de los financiadores en Argentina y en el mundo. Si bien las regulaciones de cada país no son neutrales a los impactos que estos tratamiento pueden tener sobre la economía de los seguros de salud, lo cierto es que la raíz del encarecimiento obedece a un factor positivo y deseable que es el adelanto médico. De aquí la importancia de pensar diseños que permiten dar sustentabilidad a su financiamiento. Una alternativa, muy viable y ventajosa, sería conformar un esquema asociativo entre seguros de salud que opere como reaseguro privado para el alto costo.

El esquema del reaseguro privado

La principal preocupación de los financiadores de salud privados en el mundo moderno es la cobertura financiera de las enfermedades de muy alto costo.

El avance médico, con sus impresionantes e incansables descubrimientos científicos y la enorme capacidad de innovación para incorporar dichos descubrimientos en los tratamientos, hace que la medicina sea cada vez más cara, en general, y para el grupo de personas afectadas por enfermedades complejas el encarecimiento sea particularmente más intenso y más elevado aún.

Cómo ya se analizó en varios de los anteriores números de los Enfoques, estas enfermedades están ligadas al desarrollo de distintos tipos de malformaciones (esclerosis, tumores, artrosis, necesidades de transplantes, etc.) cuyos tratamientos dan cada vez más y mejores respuestas a los pacientes, pero cuyos costos son exponencialmente crecientes.

Se sabe también que un método apropiado para hacer frente a la carga financiera de estos tratamientos, es con sistemas de reaseguros universales, es decir, todos los ciudadanos de un universo de población (país, provincia), independientemente de la naturaleza de su cobertura de salud (obra social, mutual, entidad privada, sistema público), están cubiertos en lo que corresponde a estas enfermedades por un seguro único para todos. La lógica financiera es que, si las personas en riesgo de contraer estas afecciones no son muchas, la forma de sustentar sus caros tratamientos es conformar un solo fondo donde toda la población aporte un monto que, en la medida que sea toda la población la que participa, tenderá a ser de un nivel accesible. Hasta aquí, la teoría es impecable.

El interrogante surge con la dimensión política: ¿Cómo hacer para poner de acuerdo a todos los actores del sistema de salud –obras sociales en todas sus tipología, mutuales, seguros privados de diferentes naturaleza y, fundamentalmente, los gobiernos provinciales que administran los recursos públicos de atención médica– para organizar un fondo de estas características? ¿Cómo hacer para evitar que dicho fondo único no se convierta en una caja más de corrupción?

De aquí que surge la idea de analizar la factibilidad de organizar este tipo de es-quema de reaseguro, pero circunscripto a un grupo de entidades privadas y qué ventajas reportaría.

La mejor forma de ilustrar el funcionamiento de un diseño de reaseguro privado, con sus requisitos y ventajas, es remitiéndose a algunos datos de la vida real. El Cuadro 1 presenta los datos de gasto médico anual correspondiente al año 2012 de una muestra de 10.405 personas pertenecientes a un grupo de empresas de cobertura médica privada.

Cuadro 1. Gasto médico anual de una muestra aleatoria de afiliados a seguros privados
10.405 casos. En pesos // Año 2012

ADEMP asociacion de entidades de medicina privada Fuente: ADEMP en base a datos reales de empresas asociadas.

Los datos del Cuadro 1 están organizados por nivel de gasto médico de las personas en orden creciente. Lo primero que hay que observar es que el gasto médico de la mediana1 de esta población es $2.147, o sea, el 50% de los pacientes tiene un gasto médico inferior a este valor. Sin embargo, el promedio de gasto de esta población es mucho mayor, ya que es de $6.685, lo que señala que hay una distribución del gasto médico muy desigual. Mucha gente tiene poco gasto médico y poca gente tiene niveles de gasto médico muy elevados.

Esto último se detecta observando en el Cuadro 1 a la gente que se ubica en el tramo de 96% o superior en la escala de gasto médico. Las personas que se ubican entre el 96%-97% de la distribución de gasto médico tuvieron un gasto anual de $27.761, las que están entre el 97%-98% de alrededor $39.020, las que están entre 98%-99% de $55.086, las que están entre 99% y 99,99% de $148.734 y la última persona tuvo un gasto médico de $1.643.848. Pero, además del alto nivel de gasto de este 4% de la población, el fenómeno que generalmente no se tiene en cuenta, pero que es muy relevante, es la alta dispersión que se produce al interior de este 4% de personas en los tramos de gasto más elevado. Por ejemplo, en el segmento entre 98% - 98,99% el gasto médico de las personas es en promedio de $55 mil anuales, pero puede variar entre $44,8 mil y $69,8 mil, y en el segmento de 99% - 99,99% el gasto médico promedio es $148,7 mil pero puede variar entre $69,8 mil o $545,5 mil; y obviamente puede haber casos de hasta $1,6 millones o más.

Esto significa que el gasto médico entre la población de mayor gasto es muy difícil –sino imposible– de predecir, y los estadígrafos convencionales (como el valor promedio) pierden relevancia como herramienta de análisis. En términos económicos, esto implica que el costo médico de los planes médicos se vuelve muy volátil, dependiendo de la posibilidad de capturar como asociado a las personas de mayor gasto. Para ilustrar este fenómeno sirve observar los Cuadros 2 y 3 a continuación.

¿Cómo sería un hipotético sistema de planes de salud sin las personas de alto gasto médico?
En el Cuadro 2 se presenta una estructura hipotética de costos excluyendo al 4% de mayor gasto médico. Obsérvese que las 10.405 personas pasarían a ser 9.988 con un gasto promedio de $3.904 por persona lo que haría un gasto médico total de $39 millones al año. Lo central de este cuadro hipotético es que ilustra la estabilidad de los costos cuando no están las personas de muy alto gasto médico. La variación del gasto médico per capita oscila entre $1 y $23.386, pero con una gran mayoría (más del 90%) que presenta valores posibles de gasto médico entre $1 y $14.094. Suponiendo que esta fuera la estructura típica de costos médico de la entidad A, de la entidad B, de la entidad C y de la entidad D, se podría afirmar que este sería un sistema de planes privados de salud bastante estable y predecible en sus costos, donde cada una de ellas tendría un gasto per capita mensual que oscilaría en los $312.

Cuadro 2. Estructura tipo de gasto de prepagas sin población de muy alto gasto

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¿Y si se incorporan las personas de muy alto gasto médico?

Las personas de muy alto gasto médico son las que se ubican en el segmento del 4% de mayor gasto. Son 417 personas con un gasto promedio anual de $73.288, y –lo más importante– una variabilidad que se abre desde $23.386 y llega hasta el posible gasto de $1.643.848 (Cuadro 3). El valor per capita es de $245, ciertamente muy alto (dado que corresponden a 417 personas cuando los $312 de los asociados con bajo gasto médico corresponden a 9.988 personas), de todas formas lo más relevante es la altísima variabilidad de los valores posibles de gasto médico que estos pacientes pueden generar que va desde $23 mil hasta $1,6 millones, de aquí que el valor per cápita de $245 (calculado sobre el promedio de $73.288) queda muy relativizado.

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Para entender por qué la cápita de $245 puede resultar siendo un valor engañoso desde el punto de vista de los planes de salud individuales, considérese que en un sistema de competencia las personas pueden elegir cualquier prepaga (A, B, C o D) libremente. Siendo así, podría suceder que la gente elija de forma tal que se dé siguiente ordenamiento:

• Los que están en el segmento 96% - 96,99% >>> van a la entidad A.
• Los que están en el segmento 97% - 97,99% >>> van a la entidad B.
• Los que están en el segmento 98% - 98,99% >>> van a la entidad C.
• Los que están en el segmento 99% - 99,99% >>> van a la entidad D.
• El último afiliado (con gasto médico de $1.643.848) puede ir a cualquiera de las cuatro prepagas.

El incremento de gasto médico que se produciría entre cada prepaga sería como se presenta en el Cuadro 4. Allí se muestra el incremento de gasto médico en millones de pesos en el caso de que cada entidad reciba los afiliados según la distribución arriba mencionada y con el aditamento que además reciba el último afiliado (cuyo gasto médico es elevado).

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Se observa que la entidad A, que estaría relativamente beneficiada al recibir al segmento de menor gasto relativo dentro del segmento del 4% de mayor gasto, vería incrementarse su gasto médico entre un 8,1% y un 12,3% (dependiendo de si recibe al asociado de gasto médico de $1,6 millones o no). En el caso de la entidad D, que recibe el segmento de mayor gasto médico dentro del 4% de alto gasto médico, el costo médico regular se le incrementaría entre un 39,7% y un 43,9% (según reciban o no a la persona con gasto médico de $1,6 millones). Es decir, la posición de sustentabilidad de cada entidad está seriamente comprometida dependiendo del tipo de asociado que le toque. La entidad A puede administrar su subsistencia con la incorporación de los asociados de mayor gasto, pero la D seguramente que va a la bancarrota; máxime cuando en competencia las 4 entidades deben cobrar aproximadamente el mismo precio para poder competir.

Esta diferencia de impacto en los costos según el tipo de asociado del 4% de mayor gasto que recibe cada entidad se debe, precisamente, que los pacientes de muy alto costo no son homogéneos; por el contrario, el gasto médico que demandan, además de ser muy alto, es muy variable. Por lo tanto, el gran riesgo que enfrentan las entidades ante la minoritaria población de muy alto gasto médico es que su afiliación tenga una “selección adversa”. Es decir, las personas de mayor gasto dentro de las que más gastan sean las que elijan esa entidad.

Recomendación de política

La regulación de las medicinas privadas no atiende esta problema. Al establecer que toda entidad (A, B, C y D) están obligadas a recibir a cualquier asociado independientemente de la edad, sexo, preexistencia o perfil epidemiológico, alimenta el problema; incluso agravándolo. Las personas con afecciones de muy alto costo elegirán a los planes de salud con los mejores prestadores poniendo en riesgo financiero –involuntariamente– a los planes de salud de mejores prestaciones.

La solución es un reaseguro privado. Las entidades A, B, C y D se juntan y constituyen una entidad asociativa donde transfieren el gasto de las personas pertenecientes al 4% de mayor gasto médico que se afilian a sus planes de salud. De esta forma, las 417 personas del Cuadro 3 son atendidas colectivamente y el gasto global es financiado por el conjunto de las cuatro entidades del ejemplo (A, B, C y D) por medio del respectivo valor per cápita ($245) multiplicado por el número de afiliados de cada entidad. Lo central es advertir que si las 417 personas se distribuyen voluntariamente entre las 4 entidades, los $245 de cápita pierde eficacia de previsibilidad porque a una entidad le puede tocar la gente por debajo de este valor y a otra la gente que se ubica muy por encima; en cambio, agrupándolas en un solo colectivo los $245 de cápita vuelve a ser un indicador más o menos preciso del gasto promedio de las 417 personas. Esta agrupación en un solo colectivo es el reaseguro privado.

Las ventajas son fundamentalmente tres

1. Las entidades transfieren el riesgo de captar un asociados de muy alto gasto (perteneciente al 4% de mayor gasto) al colectivo, por lo tanto, atenúan su exposición financiera. En el caso del ejemplo, si bien hay una entidad (la A) que sale “ganando” porque no afilia a los pacientes de mayor gasto dentro de esta población especial, no está exenta de recibir a pacientes de gasto mucho más elevado. El de gasto muy elevado (el D) socializa con el colectivo los requerimientos de ese 1% que más gasto. En suma, todas (A, B, C y D) se hacen cargo proporcionalmente a su cantidad de afiliados de la carga de enfermedad de las afecciones más costosas de esta minoría de mayor gasto.

2. El colectivo (la entidad asociativa de las entidades A, B, C y D) puede administrar de manera más eficiente los tratamiento de gasto elevado ya que juntando todos los casos (el 4% de mayor gasto) puede generar escala para la compra de prestaciones y medicamentos (que son particularmente caros en estas afecciones), establecer protocolos de tratamientos (para que los 417 pacientes reciban prestaciones sujetas a reglas estándar de utilización y calidad) y estrategias legales más efectivas de contención de las presiones de lobbies de nuevas prestaciones, tecnologías y medicamentos de alto costo.

3. Las entidades pueden competir por calidad de los planes de salud en los servicios donde más se manifiesta los atributos de satisfacción al cliente, celeridad y calidad, que son las prestaciones de relativamente menores costos.

Pero lo más importante, es que no haría falta ninguna regulación del Estado sino que su diseño e institucionalización depende exclusivamente de la capacidad técnica de los financiadores privados que participen.

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