Enfoques de Políticas Sanitarias N°39

DEBAJO DE LA PUJA DE PRECIOS, MARCHA UNA TENDENCIA AL AUMENTO ESTRUCTURAL DEL COSTO MÉDICO

Jorge Colina. Economista de IDESA.

El 2014 comenzó complicado para el sector de la salud privada. A la aguda puja distributiva entre salarios, precios de planes y precios de prestaciones médicas se sumaron la devaluación y el golpe inflacionario de principio de año. Lo que resta del año proyecta complicarse más aún, con la paritaria anual. De todas formas, la coyuntura difícil, por urgente y acuciante, no debería distraer el foco de la atención de lo importante. Esto es, la tendencia subrepticia al aumento del gasto en la medicina privada que por factores estructurales tenderá a acelerarse. En este número de los Enfoques se ilustra con datos reales de las instituciones de ADEMP la dinámica que le imprime al costo en salud la tecnificación y el envejecimiento.

Los acontecimientos de finales del 2013 y comienzo del 2014

En el último número de los Enfoques de Política Sanitaria del año 2013 (*1) se trató en profundidad el fenómeno de la intensa puja distributiva que se da en el sector de la salud privada. Básicamente, el problema tiene como raíz estructural la alta inflación. Por ella, los sindicatos del sector formal de la economía exigen y obtienen aumentos de salarios nominales tan altos como la inflación (30%) lo que genera un incremento equivalente de recursos per cápita a los financiadores de la seguridad social (obras sociales y PAMI).

La puja distributiva se gatilla cuando, a mediados de cada año, se celebra la negociación colectiva en el sector de los prestadores médicos. Allí, se estipulan los incrementos de salarios de convenios para el personal de clínicas y sanatorios, que en general son superiores a la inflación, lo que impone una severa presión de costos a las instituciones médicas desde el momento en que los costos de mano de obra y honorarios profesionales representan el 60% de sus costos totales. El aumento de estos costos laborales, y del resto de los insumos médicos por la inflación, conduce a los prestadores médicos a exigir a los financiadores (obras sociales, PAMI y entidades privadas) aumentos de aranceles prestacionales. Las obras sociales –salvo contadas excepciones– y el PAMI suelen reconocer aumentos de aranceles, aunque abonan niveles de precios de prestaciones, muchas veces inferiores a los de las empresas privadas; y éstas últimas, que si bien pagan valores más altos, son renuentes a reconocer aumentos de aranceles a los prestadores hasta tanto la Superintendencia de Servicios de Salud y la Secretaría de Comercio le autoricen aumentos de precios en sus planes de salud.
Así se produce una tensión entre la obligación del convenio colectivo de los trabajadores de la salud privada, de incrementar el salario por encima de la inflación, la exigencia de los prestadores médicos a los financiadores de la salud, a reconocer aumentos de precios para compensar los aumentos de salario, y la reluctancia de los financiadores a hacerlo hasta tanto sus propios precios sean autorizados a incrementarse. Esta viciosa situación se presentó regularmente todos los años en la última década, pero adquirió particular virulencia en los últimos, cuando emergieron conflictos de relevancia, con cobros de copagos, advertencias a través de los medios masivos de comunicación de cortes de servicios, entre otras acciones. En este delicado escenario se vino a sumar la devaluación y el golpe inflacionario de diciembre del 2013 y el 1° trimestre del 2014. En sólo cuatro meses, el dólar oficial –que es el relevante para las importaciones de equipamiento e insumos médicos– pasó de $6 a $8, o sea una devaluación superior al 30%, y la inflación fue del 16% en 4 meses.
Esto produjo agitación en el complejo logístico de los prestadores médicos, con irrupción de la cadena de entregas, del crédito, incertidumbre sobre los precios de los importados y, obviamente, fuertes y muy disímiles ajustes en los precios de los insumos médicos que, en promedio, oscilaron entre 30% y 40% en lo que son insumos de imágenes, laboratorios y medicamentos.

En el mismo período (diciembre – marzo), la Superintendencia de Servicios de Salud autorizó a las empresas de medicina prepaga aumentos de cuotas de 8%-9% en diciembre y 5,5% en marzo, por los efectos de las paritarias y los incrementos de costos, que fueron trasladados a los prestadores. De todas formas, el sector privado de la salud ya se encamina a una nueva ronda de paritarias en el 2014, las cuales de por sí se presentan complicadas en todos los sectores de la economía por el estancamiento de la actividad, perseverancia de la alta inflación y el aditamento del alto costo del crédito. En este marco, el gran interrogante es: ¿hacia dónde marcha la medicina privada?

Las tendencias subyacentes por debajo de la puja distributiva

La febrilidad de esta puja distrae la atención de los movimientos más estructurales que determinan la dinámica del sector privado de la salud. En palabras simples, la puja distributiva no está dejando ver que la tendencia subyacente es hacia un cambio en el perfil de los costos que lleva hacia un crecimiento estructural del gasto. Los datos que produce la Comisión de Auditores de ADEMP sobre consumo y gasto de prestaciones médicas permiten ilustrar esta tendencia, que es importante tener presente, parece haber empezado a acelerarse en los últimos 2 o 3 años En el Cuadro 1 se presenta la evolución de la composición de los tratamiento diagnósticos de imágenes solicitados por los médicos a los afiliados de una muestra de entidades asociadas a ADEMP. A simple vista se detecta que la tendencia es a la complejización. La prestación más convencional (rayos X) pierde importancia a manos de las prestaciones más tecnológicas (ecografías, TAC y resonancias magnéticas). Este cambio conlleva un incremento estructural de costos médicos dado que las ecografías, TAC y resonancias son más caras.


Para muchos entendidos, esta tendencia no es novedad. Pero lo que sí debería serlo, es que este cambio hacia la complejización tecnológica se acelera en los últimos años. Es a partir de no hace mucho (2010) que se agudiza. Puede responder a la puja distributiva. Dado que los precios de las prestaciones son bajos, ciertos prestadores podrían estar inducidos a compensar con mayor volumen lo exiguo del arancel. Por ejemplo, entre los auditores de los financiadores privados se estima que sólo un quinto de las resonancias magnéticas ordenadas por los profesionales arrojan resultados patológicos. Esto sugiere que una gran cantidad de resonancias fueron ordenadas prematuramente, sin haber pasado por pasos diagnósticos previos que den una mejor orientación sobre la afección del paciente y, por ende, sobre la pertinencia de la práctica.

Sin embargo, este cambio de perfil en la demanda de imágenes también responde a la búsqueda de la tecnología para el logro de mayor precisión diagnóstica. Con el avance de la tecnología, ofreciendo mayor calidad en las imágenes, la demanda de la comunidad médica profundiza el cambio de perfil hacia las prácticas de mayor costo. En un muy reciente debate organizado por la revista médica New England Journal of Medicine, sobre la fuerza explosiva del gasto en salud en EEUU, y los posibles métodos para contener su gasto, se argumentaba de que es muy difícil contener el consumo desde la práctica médica individual porque un médico frente a su paciente tiende naturalmente a pensar en aquello que sea de mayor beneficio más que en el costo. Por eso, en el agregado de estas conductas individuales, aun cuando no medie ninguna conducta espuria en el médico, termina produciéndose a nivel poblacional el encarecimiento. Por una inclinación, muchas veces inercial, a la adopción de las prácticas más tecnificadas.

Otro ejemplo. En el Cuadro 2 se presenta la composición de medicamentos según sea medicación general, que incluye oncología convencional, los retrovirales y los medicamentos especiales (conformados fundamentalmente por los compuestos biológicos específicos para neoplasias y enfermedades autoinmunes, interferones, hormonoterapia y otras nuevas medicaciones de muy alto costo). Aquí también aparece un corrimiento del gasto en medicamentos a favor de las nuevas formulaciones, más tecnificadas, muchísimo más costosas que la medicación convencional, y que se vienen acelerando también desde hace apenas unos años atrás (2010).


La forma que adopta la puja distributiva aquí es diferente. En este caso, los actores que pugnan por mayores recursos de salud son los centros más avanzados de investigación médica (muchos de origen extranjeros), los profesionales especializados en estas enfermedades y las firmas productoras de medicamentos. Los medicamentos especiales son consumidos con una gran expectativa en torno a su potencia curadora, aunque muchos todavía no cuentan con evidencia robusta en torno a su mayor efectividad respecto a las terapias convencionales. De todas formas, el progreso de estos medicamentos hacia mayores niveles de efectividad es sólo cuestión de tiempo. Por eso es indudable de que esta incipiente tendencia está avisando de un cambio estructural en el perfil de gasto del sector privado de la salud.
Encarecimiento de la medicina, con envejecimiento acelerado

Estos cambios en la tecnificación médica se agravan con las mayores necesidades de atención médica en la vejez. El gasto en salud es más alto para las personas de mayor edad. El Cuadro 3 presenta la estructura de gasto relevada por la Comisión de Auditores entre las instituciones de ADEMP. Allí se puede observar que el gasto de las personas mayores de 60 años representa casi la mitad (44%) del gasto total.


Este es un fenómeno conocido (casi obvio) para los entendidos. Pero lo que no es tan evidente es que, en la salud privada, la tasa de envejecimiento es bastante más alta que la del promedio de la población. Además, aparenta estar en un proceso sostenido al mayor envejecimiento. En el Gráfico 1 está la estructura etaria de la población de las entidades de ADEMP relevadas por su Comisión de Auditores. Allí, se puede observar con claridad que la proporción de mayores de 60 años es muy superior al promedio de la población urbana. Mientras que el 26% / 27% de la población de la medicina privada tienen por encima de esta edad, en el promedio de la población urbana esta proporción es de apenas 15%. Lo más inquietante es que la tendencia de la proporción de gente con más de 60 años apunta al crecimiento. El hecho de que la mayor proporción de ancianos en la medicina privada sólo se explique –en comparación con la población general– por una menor cantidad de niños y jóvenes implica que en la dinámica poblacional los que más crecerán, en los próximos años, serán las personas en edades adultas y en la vejez dado que la niñez y la juventud es minoritaria.


Fuente: Comisión de Auditores de ADEMP

Las implicancias de este fenómeno de envejecimiento son tan importantes que pueden dimensionarse en el mayor gasto en salud estructural en que incurre la medicina privada por atender una mayor proporción de personas en la vejez que el promedio de la población. Esto es, por atender una mayor proporción de personas con más de 60 años, la medicina privada incurre, de manera permanente, en entre un 15% a un 20% más de gasto en salud que el que incurriría si la estructura etaria de la población fuera más parecida al promedio de la población.

Que la estructura de la población de la medicina privada esté más sesgada hacia la vejez es producto de que la cobertura de la seguridad social (el PAMI) es de baja calidad. O sea, no da una respuesta apropiada a las necesidades de atención médica en la ancianidad. En teoría, las personas que reciben una jubilación tienen por definición la cobertura del PAMI, por la que hacen una aporte de 3% de su jubilación –cuando el haber es equivalente al mínimo– y 6% –cuando es superior–, además del aporte de 3% personal y 2% de contribución patronal que hizo cuando estuvo en actividad. Sin embargo, las personas con capacidad de pago, o con familias que pueden financiarle un plan privado de salud, prefieren preservar la cobertura privada en la vejez en lugar de quedarse sólo con la cobertura de PAMI.

En este último sentido, hay que señalar que la mayor parte de las obras sociales nacionales –sindicales y de dirección– pueden evitar la población mayor de 60 años mujeres y 65 varones dado que cuando las personas se jubilan, automáticamente pasan a la cobertura de PAMI, y sólo pueden preservar la cobertura de su obra social de actividad en la medida que la obra social acepte recibir trabajadores jubilados; con el mero trámite de decidir no recibir jubilados, la obras sociales pueden evitar a los ancianos. En el caso de la medicina privada, en cambio, con la regulación de la medicina prepaga las entidades tienen la obligación de brindar cobertura a la población mayor de 60 años, inclusive con una cuota mensual estrictamente restringida a un valor que no puede ser 3 veces superior a la que se le cobre a la población más joven (cuando las evidencias testimonian –Cuadro 3– que la diferencia es más que esta relación).

En suma, detrás de la pantalla coyuntural de la inflación, los altos aumentos de salarios nominales y la puja por los precios entre los financiadores y los prestadores, fluyen subterráneas dinámicas que en los países más serios, menos inflacionarios y mejor organizados, divisan y atienden con profesionalismo y seriedad. Esto es, la tendencia estructural al aumento del gasto en salud por conductas médicas inapropiadas, pero también por avances médicos que mejoran la calidad de la atención. Los datos que aquí se presentan puede ser parciales, y muy mejorables, pero echan luz –con datos de la realidad– sobre lo importante, que muchas veces queda tapado debajo de la alfombra de la urgente o lo más apremiante.

Recomendaciones de política

La recomendación de base, como ya se dijo en otros números de los Enfoques, es propugnar una sociedad más sosegada en materia de inflación general de precios y, en particular, de precios dentro del sector salud. En lo específico, es muy importante no perder de vista –en el fragor de la puja distributiva– que trabajadores, financiadores, prestadores y pacientes están subidos en el mismo barco. Por lo cual, la posibilidad del naufragio atiene a todos por igual. Son muchos los frentes abiertos, pero sin dudas los que mueven la dinámica oculta al crecimiento uniformemente sostenido del gasto son las conductas médicas, la tasa de incorporación de innovaciones tecnológicas, la obligación de tratamientos no estipulados en las normas a través de fallos judiciales y recursos de amparo y, obviamente, la tasa a la que reguladores y legisladores propugnan incorporar nuevas prestaciones en el Programa Médico Obligatorio (PMO), algunas de las cuales no tiene siquiera evidencia de efectividad comprobada. Todos los actores del sector privado de la salud deberían unirse –a pesar de la división de puja distributiva al que los induce la inflación– en un principio filosófico común, que es el uso racional de los recursos en salud. Caso contrario, el mero envejecimiento de la población, que es mucho más agudo en la medicina privada, generará tormentas (financieras) más difícil de capear que las que genera la inflación.

(*1) Revista ADEMP N° 115. Diciembre 2013. http://www.ademp.com.ar/revistas/pdf_revistas/ademp115.pdf

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