Enfoques de Políticas Sanitarias N°40

CON LA REVERSIÓN DEL CICLO ECONÓMICO CAERÁ LA COBERTURA

Jorge Colina. Economista de IDESA.

La puja por los precios en la medicina privada distrae la atención de temas muy relevantes. Uno, estructural, es la tendencia al encarecimiento de la medicina. Otro, igual de importante, es la alta sensibilidad de la cobertura de salud al ciclo económico. Pasa desapercibido porque la última década fue generosa en afiliados. Pero con la caída en el crecimiento económico ya está resurgiendo un incipiente pasó al hospital público. Desde el sector salud no se puede revertir el ciclo económico. Pero sí se pueden tomar regulaciones sensatas que ayuden a mitigar sus efectos adversos. En esta edición de los Enfoques se sugieren opciones.

El estado de la economía en el 2014

Una novedad que trajo el año 2014 es el recálculo del Producto Bruto Interno (PBI). Como se sabe, esta variable mide la cantidad total de bienes y servicios que produce la economía en un año. Históricamente se venía haciendo con Base = 1993. O sea, con la estructura de sectores productivos que prevalecía en aquel año. Razonablemente, esta base se actualiza para reflejar los cambios en la estructura productiva ocurridos a partir del 2004. De aquí que el lector observará, de aquí en más, que en todas las noticias, análisis económicos, discusiones técnicas, el indicador utilizado será el "PBI (Base = 2004)".

El cambio metodológico es pertinente. Sólo que se hizo de una manera tan poco oportuna y oscura que terminó abriendo un enorme manto de dudas en torno a la calidad de los datos. Esto tiene que ver con el hecho de que la Argentina tiene parte de los intereses de su deuda pública atada al crecimiento de la economía. La tendencia que el PBI Base = 1993 venía dando es que el crecimiento en el último trimestre del 2013 iba a colocar a la tasa de crecimiento anual por encima del 3,2%, lo que gatillaría el pago de intereses. Pero justo en el último trimestre del año 2013, se decide cambiar la base de cálculo, por lo tanto, nunca más se supo cuánto creció el PBI Base = 1993 en el último trimestre del 2013 y los intereses de la deuda pública pasaron a quedar atados al PBI Base = 2004. Con la nueva metodología, el crecimiento del PBI dio 3,0%. O sea, no gatilla pago de intereses de deuda pública.

Lo que terminó gatillando fueron enormes sospechas de que esta nueva medición del PBI nace distorsionada. La muy deteriorada reputación de las autoridades económicas por la manipulación de las estadísticas oficiales y este cambio inoportuno de metodología no ayudan a revertir la mala opinión. En cualquier caso, siendo los Enfoques una sección de economía de la salud, no podía estar ajena a analizar la evolución del nuevo PBI Base = 2004 y vincularlo a la variable que ata la economía al sector salud: la cobertura. El Gráfico 1 muestra que la evolución general de la economía, con la nueva medición, no difiere mucho de la medición tradicional. Hay un importante crecimiento hasta el 2007, con tasa elevadas del orden del 8% - 9%, una brusca caída de la tasa de crecimiento en el 2009, recuperación en el 2010 – 2011, y nueva caída en el 2012-2013. Para los 3 primeros meses del 2014 se apela a la Encuesta Mensual de la Actividad Económica (tramo en línea de puntos), que es un estimador construido con información parcial, muy provisoria e incluso con algunas fuentes diferentes a las del PBI, pero que siempre sabe ser un buen adelanto del PBI. Se observa que la caída de la tasa de crecimiento en lo que va del 2014 es pronunciada, tanto o más que en el 2009.


Se podría suponer que se está ante otro 2009 y que existen chances de que la actividad económica se recupere. El punto es que la situación actual es diferente. Son muchos los factores que diferencian ambos momentos pero un indicador clave que puede resumir de manera simple y directa las diferencias es la tasa de inflación. Como se observa en el Gráfico1, tiene un comportamiento radicalmente diferente. Mientras que en el 2009 la tasa de inflación amaina con la caída de la tasa de crecimiento, en el 2014 explota a pesar de que la tasa de crecimiento va para negativa. Ciertamente que se espera una desaceleración de la inflación, pero aún así el escenario es de un ritmo de crecimiento de precios que duplica al del 2009. Una inflación mucho más alta sin crecimiento real de la economía predice que el estancamiento va a perdurar.

¿Cómo afecta al sector privado de la salud el estancamiento de la actividad?

Básicamente vía la variación de la cobertura. Para ejemplificar puede servir el Gráfico 2. Allí surge cristalino que los aumentos de actividad económica están estrechamente ligados a aumentos en la cobertura de gente menor de 60 años de edad en obras sociales y empresas de medicina privada. Las fuentes de esos dos datos son independientes. Una es el PBI Base = 2004, que se hace en base a estimadores y datos administrativos, y la otra es la Encuesta Permanente de Hogares, que pregunta a las personas. Es notable la correlación en los años de caída y rebote.


Todavía no se tienen datos de cobertura para el 2014, pero la regularidad con que se mueven ambos indicadores permiten predecir que la afiliación en las obras sociales y la medicina privada no va a crecer este año en la medida que la actividad económica no lo haga. Posiblemente esto sea para muchos intuitivamente obvio (que la cobertura no crece cuando hay estancamiento). Lo que no es tan obvio, y estos datos lo confirman, es la velocidad y, fundamentalmente, la sensibilidad con la que la cobertura reacciona al ciclo de la economía.

Pero hay más. El dato de cobertura toma a las personas como unidades de medida. Como se sabe, muchos hogares son proficuos en dobles coberturas, es decir, es común que afiliados a obras sociales y medicina privada jefes de hogar convivan con cónyuges que también tienen su propia afiliación a obra social o medicina privada, mientras que en otros hogares ningún miembro tiene cobertura. Esto cambia la forma en que el ciclo económico impacta en la cobertura. Para indagar en ello se presenta el Gráfico 3 donde en lugar de la cobertura por personas se contabilizan los hogares donde existe al menos un miembro que trabaje como empleado asalariado registrado en el sector privado (o sea, con cobertura de salud). Así, se puede obtener la dinámica de la cobertura a nivel de los hogares.

Lo que surge es que la cobertura de los hogares puede ser más sensible a la caída del crecimiento económico si quiénes pierden la cobertura, por pérdida de empleo formal, pertenecen a hogares donde uno sólo de los miembros la tenía. Esto es lo que se está observando en la actualidad. Según los datos de la Encuesta de Hogares, entre el año 2011 y 2012 hubo una disminución de hogares con cobertura de obra social o medicina privada, que fue compensada en el 2013, pero parcialmente ya que el porcentaje que crece la cobertura este último año no compensa la pérdida acumulada en el 2011 y el 2012. Entonces, aun cuando pueda haber aumento de cobertura a nivel de personas (Gráfico 2) a nivel de hogares puede estar disminuyendo (Gráfico 3).

La explicación de este fenómeno es que las personas tienden a formar familia con pares en términos de niveles de educación, formas de inserción laboral, gustos, actitudes culturales. De aquí que, por ejemplo, sobre los 8 millones de hogares que conforman el universo de las grandes ciudades y capitales de provincia, un 25% de los hogares esta poblado por dos personas donde ambos tienen una buena inserción laboral o viven solos. Otro 25% tiene al menos al jefe de hogar o a la cónyuge con una buena inserción laboral; el otro cónyuge es informal, desempleados o inactivo. El restante 50% tiene a todos sus miembros adultos en la situación de trabajo informal, desocupados o en la inactividad laboral.

Entonces, estos datos señalan que aquellas personas que tienen buenos niveles de educación y, por lo tanto, pueden acceder a buenos empleos, tienden a concentrarse en el primer 25%. En el segundo 25% hay una mix de personas con menores niveles de educación en la conformación de las familias lo que lleva a que esos hogares sean más sensibles el ciclo, dado que cuando la economía se desacelera los puestos de trabajo que primero se destruyen son aquellos que exigen menores calificaciones. En el restante 50% se concentran las personas con dificultades para una buena inserción laboral. Así es como se produce una importante asimetría en la distribución de la cobertura a nivel de los hogares.

La consecuencia de esto es que el ciclo económico adverso puede traer impactos negativos de consideración en la cobertura de salud. En la fase de expansión, que abarcó hasta el 2008, mientras crecía la cobertura de obras sociales y empresas privadas, caía la gente que dependía sólo de los hospitales. Eso hoy está cambiando. Ahora se vuelve a observar la vieja tendencia que, ante un ciclo adverso, aumenta la gente que depende del hospital público. El fenómeno ya se observa con facilidad en el Gráfico

Conclusión y propuesta de políticas

Todos los sectores de la economía tienen estos dos frentes abiertos. Por un lado, lo urgente. La inflación acelerada que mientras más crece, más energías exige en la recomposición de precios para no perder en la puja distributiva. Por el otro, lo importante. La caída en la actividad económica que tiende a achicar la base de gente atendida.

El período que transcurre entre el 2004 y el 2008 fue de una bonanza inédita que trajo aparejada un aumento sostenido de la cobertura social y privada de salud (con la consiguiente disminución de la cantidad de gente que se atiende en el hospital público). Pero entre el 2009 y el 2013, el ciclo económico muestra una importante volatilidad. En el 2014, la situación de la actividad económica es lo suficientemente crítica como para prever que pueden ocurrir caídas de cobertura social y privada. La experiencia de la última década, aun cuando fue muy positiva en materia de expansión, muestra que la cobertura social y privada es muy sensible al ciclo económico. Esto no debería dar paso al alarmismo sino a pensar acciones de políticas públicas para mitigar los efectos adversos del ciclo.

Una recomendación de política que nunca perdió vigencia (aunque haya quedado un poco relegada por la puja distributiva), pero que ahora tomará mayor importancia, es la necesidad de permitir planes de salud parciales. La restricción de que los planes de salud deben ser solamente integrales encarece innecesariamente la medicina. Encarecimiento que puede ser tolerable en la fase expansiva del ciclo con crecimiento del empleo formal y los salarios reales. Pero sin aumentos del empleo formal, ni de los ingresos reales de los hogares, este injustificado sobre-costo de los planes de salud agudiza la caída de las familias de la cobertura y sobrecarga de presión a los hospitales públicos. Los datos oficiales son bastantes elocuentes de que este proceso ya está presente y puede agravarse de hacerlo también el ciclo económico.

Otra recomendación posible es hacer un uso más inteligente de los copagos. Aunque parecería un contrasentido aconsejar copagos en el momento que se cae la cobertura, esto es sólo la apariencia, lo esencial es que con diseños innovadores se pueden establecer copagos razonables en prestaciones baratas y frecuentes, para garantizar el financiamiento pleno de las prestaciones más caras, y así se poder ir abriendo el abanico de precios de planes que sean acordes a las heterogéneas, y ahora menguante, posibilidades de la población.

La correcta regulación en salud está lejos de la adopción de actitudes férreas, cargadas de prejuicios, imponiendo prohibiciones y exigencias anti-económicas a los regulados. De lo que se trata es elaborar diseños inteligentes que combinen planes parciales transparentes, estructuras de copagos que fortalezcan la protección financiera en las prestaciones más costosas y un transito ordenado en la accesibilidad. De esta forma se abrirán múltiples espacios para generar precios acordes con los costos y, fundamentalmente, con los delicados presupuestos familiares.

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