Enfoques de Políticas Sanitarias N°63

EL IMPACTO DE LA LEGALIZACIÓN DEL ABORTO SOBRE EL SISTEMA DE SALUD

Jorge Colina. Economista de IDESA.

Esta abierta la discusión legislativa sobre la legalización del aborto. Como se vienen dando las circunstancias existen no pocas probabilidades de que la práctica se incorpore al Programa Médico Obligatorio (PMO). En el presente Enfoque se brindan algunas evidencias de la experiencia internacional y qué hacer para controlar los aumentos de costos que traería aparejada la legalización.

El status legal del aborto en la Argentina hoy

En la Argentina el aborto está penado con la cárcel para la mujer que consienta hacerse un aborto y para quién le realice el aborto. Según el Código Penal argentino, la pena es de uno a cuatro años de cárcel para la mujer (sea que se lo haga ella misma o una tercera persona) y para quien se lo realiza. Pero hay excepciones, y es cuando tiene por finalidad evitar un peligro para la vida o la salud de la madre, siempre y cuando este peligro no pueda ser evitado por otros medios, y cuando proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente.
Tradicionalmente, el sistema de salud no incorporó de manera formal las prácticas abortivas que pudieran aplicarse cuando mediara alguna de estas excepciones. Pero en el año 2012 hubo un fallo de la Corte Suprema de Justicia que por unanimidad sentenció como no punible a la interrupción del embarazo proveniente de toda clase de violación y que los abortos no punibles no están supeditados a trámite judicial. El falló fijó específicamente que los médicos en ningún caso deben requerir autorización judicial para realizar abortos por violación y que los jueces no pueden convertirse en obstáculo para practicar un aborto cuando median las excepciones del Código Penal. La Corte Suprema, además, exhortó a las autoridades sanitarias nacionales y provinciales a implementar protocolos hospitalarios para remover todas las barreras administrativas o fácticas al acceso a los servicios médicos para la concreción de abortos no punibles.
Luego de este fallo, lo cierto es que las autoridades nacionales no regularon explícitamente algún protocolo en el Programa Médico Obligatorio (PMO) que debieran cumplir las obras sociales y las empresas de medicina prepaga; y, de las autoridades provinciales que tienen a su cargo los hospitales públicos, sólo 9 de las 24 provincias definieron algún tipo de protocolo para la atención de abortos no punibles. En otras palabras, el aborto como práctica médica fue tímidamente incorporado legalmente en el sistema de salud a pesar del fallo de la Corte.
Las iniciativas en el Congreso Nacional Ante este vacío a la exhortación de la Corte Suprema, se propusieron varias iniciativas legislativas nacionales con el objetivo de regular el procedimiento para la interrupción legal del embarazo en los casos que el Código Penal establece como no punibles, que son básicamente los embarazos por violación. Estas iniciativas, entonces, pasan a proponer que los abortos no punibles estén incorporados al PMO. De todas formas, no tuvieron eco. Distinto es el caso del resonante proyecto de ley que se presentó recientemente con el título de “Interrupción voluntaria del embarazo” el cual tiene como esencia la modificación al Código Penal eliminando directamente las penas de cárcel, tanto para la mujer como para el que realiza el aborto. Por eso es que coloquialmente se le llama proyecto de despenalización del aborto.
Secundariamente, y en paralelo, este proyecto reafirma el criterio de la Corte del 2012 y va más allá, ya que define como no punible no sólo a los embarazos por violación sino también aquellos que pusieran en riesgo la vida o la salud física, psíquica o social de la mujer, considerada en los términos de salud integral como derecho humano, y si existieran malformaciones fetales graves. Además, el proyecto propone incorporar explícitamente el aborto como práctica médica en el PMO con el aditamento de que debe ser realizado en no más de 5 días de solicitado.
¿Cuál puede ser el devenir de los hechos? La idea de despenalizar el aborto causó una encendida reacción contraria en buena parte de la población. Si bien el proceso de consulta y discusión legislativa tomará cierto tiempo y luego la votación tiene final abierto, cabe la posibilidad de que se dilate la parte del proyecto que propone la despenalización por modificación del Código Penal. Pero como solución intermedia es posible que se avance favorablemente con la parte del proyecto en donde se amplía la definición de aborto no punible extendiéndola desde los casos de violación a los que pusieran en riesgo la salud psíquica o social de la mujer, entendida desde la salud integral como derecho humano. Dado que la jurisprudencia de la Corte y el propio proyecto estipulan que los abortos no punibles deben ser realizados por simple pedido de la mujer, sin dilaciones administrativas ni judiciales, en los hechos los abortos quedarían cubiertos dentro de la cobertura del PMO que, además, deberían ser realizados dentro de los 5 días de solicitados.
En otras palabras, hay una visible demanda de buena parte de la sociedad por relajar las restricciones a la legalidad de los abortos y, por otro lado, una férrea resistencia a despenalizarlos. Esto lleva a pensar que existen altas probabilidades de que una solución intermedia de salida sea extender la definición de abortos no punibles a otros tipos de abortos que no sean violación. Siendo así, muchos abortos quedarían cubiertos por el PMO.
¿Cuál sería el impacto de los abortos sobre el costo del PMO? La no punibilidad de los abortos es una realidad que hace mucho tiempo opera en los países avanzados. En este sentido, los sistemas de salud de estos países brindan estadísticas de prácticas abortivas. A su vez existen métodos estadísticos llamados bayesianos, muy usados en demografía y epidemiología, que en base a datos parciales de una población pueden derivar cuál es la evolución y el escenario más probable que haya transitado y desarrollado cierto factor epidemiológico.
En un muy reciente estudio llevado a cabo por varios centros de investigación en demografía y epidemiología de EEUU y Europa, y financiados por los gobiernos del Reino Unido, Holanda, Noruega, el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la Organización Mundial de la Salud, se aplicó está técnica para estimar el estado de los abortos en los países en vías de desarrollo donde, por estar restringidos, hay estadísticas muy parciales e imperfectas sobre esta práctica. De esta forma, estimaron el devenir de la incidencia de los abortos entre 1990 y 2014 en el mundo y a nivel regional. El estudio fue publicado en mayo del 2016 en la prestigiosa revista médica The Lancet y, por su importancia, es de acceso libre y gratuito cosa que no suele ser el caso de la mayoría de las publicaciones de dicha revista que, en general, son por suscripción1.
El primer dato relevante que ofrece este estudio es que las mujeres casadas o en unión conyugal son las que más probabilidades tienen de demandar prácticas abortivas. Esto sugiere que los abortos, lejos de ser la consecuencia de conductas libertinas con el sexo, parecerían ser el recurso de última instancia de la planificación familiar. Con mayor frecuencia se daría el caso de mujeres en pareja estable que relajan sus cuidados anticonceptivos y, por ello, recurren a los abortos. En los países desarrollados la tasa de abortos de las mujeres en pareja son casi el doble de las solteras o sin pareja estable, en los países en desarrollo las tasas de abortos de las mujeres con pareja se mantienen por encima de las de las mujeres sin pareja y en el caso de los países de Sudamérica las tasas de abortos tanto de mujeres con y sin pareja estable son mayores que en el resto de las regiones siendo la de las mujeres casadas sensiblemente superior (Gráfico 1).


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Esto implica que el impacto de corto plazo en el costo del PMO será con alta probabilidad hacia el alza con ciertos sesgos entre los planes de salud familiares ya que muchas de estas prácticas que hoy se realizan en la clandestinidad y con pagos de bolsillo pasarían a emerger a la legalidad para ser financiados con recursos de los planes de salud. Este sesgo puede ser particularmente marcado entre las mujeres de mayores niveles de educación y nivel socioeconómico que es el segmento donde más fluidamente se explicitan las demandas sobre el sistema de salud, y que es mayoritario entre la población afiliada a la medicina privada.
Sin embargo, en el mediano plazo puede haber importantes cambios de conducta hacia una menor incidencia de los abortos. Una primera evidencia que estaría señalando esta dinámica es la comparación de la evolución en los últimos 15 años de las tasas de abortos en países desarrollados (donde los abortos son legales) y en los países en vías de desarrollo (donde los abortos tienden a ser más restringidos). El Gráfico 2 presenta esta evolución.

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Se observa que las tasas de abortos en el mundo habrían tendido a disminuir de la mano de una fuerte reducción de las tasas de abortos en los países desarrollados, donde los abortos están legalizados. Esto no implica que la legalización lleve automáticamente a la reducción de los abortos sino que la legalización no necesariamente lleva a aumentos de los abortos. La reducción de abortos observada en los países desarrollados seguramente que se debió a los mayores niveles de educación de la población, a la mayor conciencia por la prevención y la salud reproductiva, a la mayor disponibilidad e innovaciones de métodos anticonceptivos y a la mayor preponderancia con que las mujeres hacen valer sus derechos ante los varones.
De todas formas, esta información tan genérica entre países desarrollados y en desarrollo puede no ser representativa de la realidad argentina. Una forma de asomarse hacia la realidad local y proyectar algunas tendencias en base a la experiencia internacional sería comparando la evolución de las tasas de abortos en la región de Sudamérica con la de la región de Europa del Sur que tiene características culturales y niveles socioeconómicos más parecidos a Sudamérica. Se trata de Portugal, España, Italia, Malta, Grecia y los países balcánicos. Los datos se presentan en el Gráfico 3.



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Entre 1990-1994 y 2010-2014 se habría dado un aumento de las tasas de abortos en Sudamérica, región donde los abortos están legalmente restringidos, en cambio, en los países de Europa del Sur, donde los abortos tienden a estar legalizados, hubo una reducción importante aun cuando los niveles de educación y desarrollo social de la población en muchos casos son más parecidos a Sudamérica que a los países más desarrollados.
Estos datos están lejos de ser evidencia concluyente pero ayudan a pensar que es posible bajar la frecuencia de los abortos que hoy se producen en la clandestinidad y que emergerán en el sistema de salud formal cuando se legalicen. El punto es que no basta con legalizar. Hay que avanzar con políticas acompañantes.
Conclusión y recomendaciones de política Los abortos son un elemento más de la epidemiología argentina sólo que por estar penalizados están ocultos en la clandestinidad y la informalidad. Su legalización hará que afloren a la superficie lo cual impactará en los costos de los planes de salud de la medicina privada. Máxime cuando la población demandante de su legalización es efusivamente afirmativa de sus derechos a decidir sobre si procrear o no y cuando hacerlo. Las instituciones normativas (la Corte Suprema y el Congreso Nacional) ya dieron su veredicto y son enfáticas en señalar que cuando la práctica es considerada no punible no debe ser obstaculizada, ni por barreras administrativas ni fácticas, lo cual implica que las instituciones de salud deberán brindar el servicio con la menor dilación posible, sin interponer siquiera razones de conciencia a nivel de institución.
El Estado, además de abrir el camino a estas políticas afirmativas, debería acompañar siendo muy activo y efectivo en las políticas de educación y de prevención de la salud sexual y reproductiva. En este sentido, debería pasar de la folletería y las campañas informativas a la acción en lo que es educación sexual en las escuelas desde la primaria y con particular énfasis en la secundaria. Debería facilitar mucho más la comercialización, oferta y disponibilidad de anticonceptivos de todo tipo, tanto de aquellos que actúan con anterioridad como con posterioridad al acto sexual, y promover masivamente su uso. Y fundamentalmente concientizar que el aborto no deja de ser una práctica médica y, por ello, nunca deja de conllevar riesgos. Por lo tanto, debe ser utilizado muy responsablemente y sólo como recurso de emergencia y última instancia.
Por último, como una medida de equidad e incentivo a la prevención las autoridades regulatorias deberían permitir que los precios de los planes de salud se ajusten de manera diferencial en el segmento de mujeres en edades reproductivas. Esto es equitativo desde el punto de vista de que evitará que el sobrecosto causado por la incorporación de esta nueva práctica médica en el PMO impacte en el valor de los planes de salud de familias mayores que superaron la edad reproductiva, en general, ancianos que ya enfrentan sobrecostos diferenciales respecto a la poblaciones más jóvenes. A su vez, operará como un incentivo a la prevención en la medida que se transparente el aumento sistémico en el costo de los planes de salud para personas en edades reproductivas que ocasionan las prácticas abortivas.

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