LA CRISIS DEL SECTOR FINANCIADOR
Los problemas que sufre el sector prestador son el correlato de la crisis del sector financiador, que en definitiva afecta a todos los niveles de la cadena.
El financiamiento de la salud en Argentina atraviesa una crisis estructural profunda en la que se observa una alta fragmentación y un desfasaje crítico entre ingresos y costos tomando los últimos años en su conjunto. Si bien en los últimos tiempos hay una recuperación, que no es homogénea para todos los actores, el problema parece radicar en que, por diferentes causas, el financiador se ve obligado a enfrentar costos que no fueron contemplados por el PMO o que sencillamente no se corresponde al gasto de salud, sino que debería estar asignado a otros sectores como la seguridad social. Además, la doble cobertura impone una carga extra a los aportantes del sistema, pero el dispendio de recursos no mejora la situación del financiador. Asimismo, la inflación y la devaluación han impactado fuertemente en el valor de los insumos y medicamentos. Por todo ello, muchas obras sociales enfrentan problemas financieros, lo que lleva al cierre, intervención o exigencia de planes de contingencia por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Analicemos los distintos aspectos de esta realidad:
Fragmentación y descoordinación: El sistema opera divido entre obras sociales nacionales, provinciales, PAMI y medicina privada, sin una articulación eficiente. La cantidad de agentes multiplica el gasto de administración quitando recursos a la atención médica necesaria. Existe doble cobertura (o triple), con las consecuencias que ello implica. La doble cobertura en salud en Argentina ocurre cuando una persona posee simultáneamente cobertura de más de un financiador, comúnmente una obra social y una medicina prepaga, o dos obras sociales por pluriempleo o por afiliación obligatoria a determinados regímenes. Esta situación, que afecta a un 10,4% de la población, genera ineficiencia, sobrecostos y fragmentación en el sistema. La coexistencia de coberturas genera un uso ineficiente de los recursos sanitarios, con duplicación de estudios y dificultades para coordinar la historia clínica del paciente. Si bien el Decreto 292/95 establece que ningún beneficiario debería estar afiliado a más de una obra social del Sistema Nacional del Seguro de Salud, en la práctica, la pluriafiliación ocurre y es gestionada a través de la unificación de aportes para pagar una mejor cobertura. A menudo, la doble cobertura responde a la incapacidad de una sola cobertura (especialmente obras sociales con menores recursos) para brindar la atención integral necesaria, forzando al usuario a buscar respaldo privado. A esto podemos agregar que un 4% de los ingresos familiares se destinan al gasto de bolsillo en salud. Además, la ineficiencia propia de un sector fragmentado se relaciona con la falta de interoperabilidad de los sistemas, falta de comunicación entre profesionales de los distintos sistemas y subsistemas, duplicación de estudios, consultas y prácticas, que no solamente afectan la calidad médica, sino también aumentan los costos directos y los costos operativos. Estas ineficiencias suelen transformarse en débitos, costos de auditorías innecesarias y otros costos que recaen tanto en el sector financiador como prestador de servicios. A diario nos encontramos con pacientes, sobreestudiados, sobremedicados, con pérdida de días laborales, gastos de bolsillo para trasladarse, etc.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) impone coberturas que a veces son difíciles de financiar para los agentes con menores aportes, limitando la sostenibilidad del sistema. Esta detracción de recursos para lo que verdaderamente importa, se traduce en menos prestaciones para los afiliados, aumentos en las cuotas de prepagas y deudas con los prestadores.
Las Prestaciones por Discapacidad representan uno de los mayores desafíos financieros para el sistema de salud en Argentina, ya que los financiadores (Obras Sociales y Prepagas) deben cubrir por ley el 100% de los tratamientos, insumos y apoyos indicados para personas con Certificado Único de Discapacidad (CUD). También los gastos de educación deben ser cubiertos por los agentes del seguro de salud.
El sistema se apoya principalmente en el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), administrado por la Superintendencia de Servicios de Salud. La composición del fondo se nutre del 15% de los aportes y contribuciones de trabajadores y empleadores (el 85% restante queda en la entidad elegida). Los financiadores pagan directamente a los prestadores de discapacidad y luego solicitan el reintegro al FSR. El Problema es que el FSR es crónicamente deficitario ya que fue creado para el sostenimiento de prestaciones y medicamentos de alto costo, lo que actualmente no es cubierto adecuadamente, precisamente porque debe financiar actividades como discapacidad, transporte y educación, o sea gastos fuera del sector salud. Los costos de discapacidad han crecido exponencialmente, superando la capacidad del fondo para reembolsar a las Obras Sociales en tiempo y forma. Ante la falta de fondos suficientes en el FSR, los financiadores se ven obligados a retrasar los pagos a los centros terapéuticos y profesionales, generando cortes de servicios o la exigencia de copagos ilegales para sostener la actividad. Por las demoras o negativas de cobertura, muchos afiliados recurren a amparos judiciales. Esto obliga a los financiadores a cubrir prestaciones de alto costo (como asistentes domiciliarios o colegios especiales costosos) de manera inmediata, desequilibrando aún más sus presupuestos.
Los Medicamentos de alto costo son hoy el principal factor de “asfixia financiera” para el sistema de salud argentino. Aunque solo una pequeña fracción de los afiliados (menos del 2%) requiere estos tratamientos, su gasto puede representar más del 20% de los ingresos totales de una obra social o prepaga. Los precios de estos fármacos, a menudo dolarizados, aumentan muy por encima de la inflación general. En 2024, algunos medicamentos duplicaron el ritmo del IPC, forzando a los financiadores a destinar presupuestos desproporcionados a pocos pacientes. Ante la falta de respuesta rápida o la exclusión de ciertos fármacos del Programa Médico Obligatorio (PMO), los pacientes recurren a amparos judiciales. Esto obliga al financiador a cubrir el 100% de tratamientos costosos de forma inmediata, sin haberlo previsto en sus cálculos actuariales, con el agregado de los gastos judiciales.
Los fármacos oncológicos y para enfermedades raras encabezan el ranking de erogaciones. Las terapias génicas e inmunodepresores suelen tener cobertura del 100% por ley.
El sistema de reintegros por medicamentos de alto costo y discapacidad funciona a través del Sistema Único de Reintegros (SUR, actualmente evolucionando hacia el sistema SURGE), gestionado por la Superintendencia de Servicios de Salud, mediante el cual se compensa a las Obras Sociales y Prepagas por los gastos extremos realizados. Por ley, el financiador debe garantizar la provisión del medicamento o prestación al 100% de forma inmediata al afiliado. Una vez brindada la prestación, la Obra Social presenta ante la SSS la documentación (facturas, auditorías médicas y troqueles) para solicitar que el FSR le devuelva ese dinero. Aunque existe un cronograma, el FSR suele presentar déficit. Esto genera que el reintegro a la Obra Social tarde meses, lo cual corta la cadena de pagos a las farmacias y prestadores.
Cobertura en geriátricos: las solicitudes de internación geriátrica representan un conflicto jurídico y financiero crítico para los financiadores, principalmente porque existe una zona gris entre lo que es una necesidad “social” y una “médica”. El PMO no incluye la cobertura de geriátricos de manera taxativa, salvo en casos muy específicos de rehabilitación post-aguda. Sin duda la residencia geriátrica es una solución habitacional y social (cuidado y hotelería), no una prestación médica que deba cubrir el sistema de salud, pero los jueces suelen fallar a favor del afiliado basándose en la Ley de Discapacidad (24.901) o en tratados de protección a la ancianidad, obligando a la prepaga u obra social a cubrir el 100% del costo.
Con el envejecimiento poblacional y la crisis de las familias para costear cuidados privados, la presión sobre las Obras Sociales para que absorban este gasto ha llegado a un punto de saturación.
Como consecuencia de todas estas situaciones, la Superintendencia de Servicios de Salud ha debido dar de baja a más de 130 empresas de medicina prepaga por irregularidades jurídicas o falta de servicios prestacionales. Se han declarado en situación de crisis a múltiples obras sociales, exigiéndoles planes de contingencia para no interrumpir prestaciones básicas.
La profunda transformación del sector financiador sin duda va a dar lugar a desaparición de entidades que no puedan amoldarse o no encuentren una necesidad de existencia. Sin duda todo proceso de adaptación es doloroso, pero del análisis realizado puede desprenderse que el problema del sector financiador en gran parte está ocasionado por obligaciones impuestas que no le corresponden, lo que en termina trasladándose al sector prestador y en definitiva al sistema de salud entero. No se puede dudar que, si se liberara al sector financiador de estas cargas, todo el sistema fluiría en beneficio de todo el conjunto, garantizando una mejor prestación.
Fuente: ACAMI
