Jorge Colina,
Economista de IDESA
USANDO MEJOR EL FSR SE PUEDE TERMINAR CON LA DERIVACIÓN DE APORTES
El objetivo del gobierno es terminar con la derivación de aportes. Para ello tiene que canalizar la totalidad de los subsidios del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) por el mecanismo del Subsidio Automático Nominativo (SANO).
La desigual distribución del ingreso en el sistema de obras sociales nacionales
El sistema de obras sociales nacionales es esencialmente inequitativo, por naturaleza, ya que su base de financiamiento es el salario. Como se sabe, los salarios son heterogéneos. Hay trabajadores de bajas calificaciones que obtienen salarios bajos, administrativos y de calificaciones medias que obtienen salarios medios y profesionales y gente de alta calificación que obtienen salarios altos. Si todo el mundo aporta un 9% de su salario habrá gente con aportes de salud bajo, medios y altos.
Esta forma de financiamiento se estipuló cuando las obras sociales nacieron en la década del ‘50 y en aquel entonces era sostenible porque no existía el Programa Médico Obligatorio (PMO). Entonces, las obras sociales que tenían trabajadores de bajos salarios daban pocos servicios y las que tenían salarios más elevados daban más servicios. A mediados de la década del ’90 se crea el PMO. Aquí comenzaron los problemas.
Porque el PMO, al ser un conjunto de prestaciones igual para todos los afiliados, va a implicar un nivel de costo médico que va a dejar a un grupo de afiliados subfinanciados y a otros sobrefinanciados. Esto se ilustra en el Grafico 1.
Gráfico 1. Distribución de las cápitas del sistema de obras sociales
Marzo 2025
Fuente: estimación en base a distribución del ingreso de EPH del INDEC y datos de salarios formales de la Secretaría de Trabajo de la Nación
Los datos del Gráfico 1 son estimaciones hechas en base a la distribución del ingreso de las familias con trabajadores en relación de dependencia registrados en empresas privadas, ajustados por el salario que resulta de la base del Sistema Integrado Previsional Argentino (SIPA) publicado por la Secretaría de Trabajo. Es decir, se trata de una aproximación estimativa que está lejos de ser exacta pero sirve a los efectos analíticos.
Lo que muestra es que el sistema tendría una cápita promedio de $55.000 que resulta de computar el 85% del 9% de aporte salarial que va a obra social sobre un salario promedio de $1.300.000, que es lo que se estima para marzo 2025, dividido 1,82 que es el tamaño de grupo familiar promedio del sistema de obras sociales. Sin embargo, un 40% de los beneficiarios tiene un ingreso per cápita promedio que estaría en alrededor de los $25.000 mensuales, luego un 30% que está en el medio de la distribución de salarios con una cápita promedio de aproximadamente $50.000 mensuales y el 30% de mayor salario con $100.000 aproximadamente de cápita. Esta diversidad de valores de cápita se explica por las diferencias de salarios y las diferencias de tamaño familiar donde la gente de mayores salarios tiende a tener menos cargas de familia.
Suponiendo arbitrariamente que el costo del PMO se ubica en un valor cercano al promedio ($55.000) implica que el 30% del medio tendría financiado el PMO, el 30% de mayor cápita tendrá beneficios superadores (como mayor confort y fluidez en la accesibilidad), mientras que al 40% no le alcanza para pagar el PMO. Cuando se habilitó la libertad de elección entre obras sociales en 1996, sin resolver el subfinanciamiento del 40% de familias con cápitas inferiores, se abrió la oportunidad para que las obras sociales vendan el servicio de la derivación de aportes. Esto es, se le ofrece a las empresas de medicina prepaga a vender sus planes de salud el 60% de cápitas medias y superiores, evitando a las familias de cápitas menores en la medida que no puedan hacer pagos complementarios.
En este sentido, la derivación de aportes es la consecuencia de haber fijado un PMO igual para todas las personas preservando la heterogeneidad de su financiamiento. Si todas las familias tuvieran un financiamiento más homogéneo, la derivación de aportes automáticamente dejaría de tener valor. Cada empresa de medicina prepaga afiliaría de manera directa evitando el pago de la comisión que supone la derivación de aportes.
El error conceptual que se comete es creer que la derivación de aportes es una intermediación espuria fruto de la imposibilidad de las prepagas de entrar el Sistema Nacional del Seguro de Salud (el sistema de obras sociales nacionales). Lejos de ser espuria, es una intermediación útil en la medida que haya familias desfinanciadas.
Por esta razón es que, aún habilitada la posibilidad de entrar al sistema de manera frontal, o sea, inscribiéndose como agente del seguro en el Registro Nacional de Agentes del Seguro (RNAS), las empresas de medicina prepaga se abstuvieron de hacerlo. No porque estén desinteresadas en brindar servicios a más afiliados sino porque esta irresuelto el tema de las familias desfinanciadas.
¿Cómo mejorar el financiamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud?
La herramienta que tiene el sistema de obras sociales para mejorar el financiamiento es el Fondo Solidario de Redistribución (FSR). Fondo que se nutre con el 15% de los aportes de los afiliados.
Este fondo hoy está mal utilizado.
Gran parte del FRS se destina a pagar los servicios sociales de la discapacidad que la ley de discapacidad pone –erróneamente– en cabeza de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga. Esto es erróneo porque la discapacidad no es una enfermedad –que es para lo que están las obras sociales y las empresas de medicina prepaga– sino una condición. Por lo tanto, no corresponde asignar recursos colectivos de atención médica al financiamiento de una condición especial que es la discapacidad. En todos los países bien organizados hay recursos públicos específicos asignados a la finalidad servicios sociales para la discapacidad gestionados por entes especializados en la discapacidad; no se financian con recursos de los seguros de salud.
Otra parte del FSR se destina al financiamiento de tratamientos de alta complejidad. Es un mecanismo de reintegros al gasto que las obras sociales hayan incurrido en tratamiento de muy alto costo el cual tiene criterios arbitrarios. Es la Superintendencia de Salud la que determina si se hará o no el reintegro y qué monto del gasto incurrido del gasto de la obra social será reintegrado. Con lo cual en el mejor de los casos es un paliativo al gasto incurrido, cuando llega, sin ser una solución de fondo.
Otra parte menor del FSR se destina por el mecanismo que se llama Subsidio Automático Nominativo (SANO) el cual se asigna a las familias de menores ingresos. Esta es la finalidad más noble y pertinente que tiene el FSR porque colabora a mejorar la solidaridad del sistema: todos ponen 15% en un fondo que se usa para elevar la cápita de las familias de menores. Sin embargo, es el mecanismo por el que menos recursos del FSR se canaliza.
La solución pasa por ordenar la cobertura.
Los servicios sociales de la discapacidad deben ser financiados por la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDIS) que es el organismo estatal especializado en el tema discapacidad y que otorga los Certificados Únicos de Discapacidad (CUD). Con un presupuesto anual específico asignado desde rentas generales, la ANDIS es la que debería cubrir los servicios sociales de la discapacidad. Así es por ejemplo en Uruguay con la Comisión Nacional Honoraria de la Discapacidad y en Chile con el Servicio Nacional de Discapacidad (SENADIS) que son los entes encargados de financiar los servicios sociales de la discapacidad a familias con escasos recursos.
Lo propio debería hacer la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CONETEC) que es el ente encargado de gestionar la incorporación de la innovación médica (en particular, la de muy alto costo) con un fondo específico para el alto costo que reiteradamente se viene proponiendo, al estilo el Fondo Nacional de Recursos (FNR) de Uruguay.
De esta forma se libera la totalidad de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución para ser canalizado por el mecanismo del SANO que es el subsidio focalizado en las familias con cápitas de salud más bajas. En el Gráfico 2 se ilustra cómo funcionaría el SANO.
Gráfico 2. Distribución de las cápitas con el subsidio SANO
Fuente: Comisión de Asesores Médicos de ADEMP
De esta forma se tendería a igualar las capitas más bajas con las cápitas del medio mejorando el financiamiento de todo el sistema. Atenuando el desfinanciamiento del 40% de menores ingresos haría posible prescindir de la derivación de aportes.
El gobierno hizo un buen avance habilitando la entrada con afiliación directa de las empresas de medicina prepaga al sistema de obras sociales. Luego trató de forzar el fin de la derivación de aportes con resultados polémicos e inciertos. Lo que debería hacer para cumplir con su finalidad es canalizar todo el FSR por el mecanismo del SANO. Esto se traduciría en mejor calidad de atención a la población de obras sociales que hoy está desfinanciada y, por lo tanto, desatendida. Es por aquí.
