Jorge Colina
Economista de IDESA

 

¿Se hacen muchas cesáreas en Argentina?

En el país no hay datos sistematizados sobre tasa de cesáreas. Pero la Provincia de Córdoba avanzó con la digitalización del registro civil lo que dio a luz datos bien curiosos. Una muestra más de que tener buenos sistemas de información es esencial para tomar buenas decisiones.

 

Los nacimientos en Argentina

Desafortunadamente no hay datos sistematizados en Argentina sobre la proporción de nacimientos por parto natural y por cesárea. Por información aislada se sospecha que la tasa de cesáreas debe ser sensiblemente mayor a la recomendada. Según la Organización Mundial de la Salud dicha tasa debería estar en alrededor de 10% – 15% de los nacimientos, aproximadamente. Pero, a ciencia cierta, no se sabe qué está pasando en Argentina en esta materia.

De todas formas, la Provincia de Córdoba ha avanzado en una importante modernización del registro civil yendo hacia el registro digital de los nacimientos. Los datos que la digitalización del registro de nacimientos permitió obtener son bastante curiosos. Los primeros datos se presentan en el Gráfico 1.

 

Gráfico 1. Nacimientos promedio según día de la semana
Provincia de Córdoba – 2021

Fuente: IDESA en base a Registro Civil de Córdoba

 

En el gráfico se presenta el promedio diario de nacimientos que se dieron en la Provincia de Córdoba en el año 2021. Se observa que los nacimientos tienen una jornada laboral estándar. Se dan en general de lunes a viernes. Sábado, domingos y feriados la mayoría de los niños se toman un descanso antes de nacer.

El segundo conjunto de datos curioso de observar es que, además, los niños nacen en horario comercial y fundamentalmente a la mañana entre las 8 y las 12 del mediodía. En este segmento horario nacen 10 niños por hora. A la tarde, entre las 13 y las 20, los niños que nacen por hora bajan a la mitad (5 niños por hora).

Algunos, a los que se les termina la tarde, nacen entre las 10 y la medianoche (3 por hora). La gran mayoría prefiere dormir antes de nacer, como lo muestra el hecho de que 2 por hora son los noctámbulos, que posiblemente sufren de insomnio, entonces, ya que no pueden dormir deciden salir y nacer.

 

Gráfico 2. Nacimientos promedio según hora del día
Provincia de Córdoba – 2021

Fuente: IDESA en base a Registro Civil de Córdoba

 Definitivamente, aquí hay un claro comportamiento médico. Además, para reflejar semejante patrón de jornada laboral estándar en el trabajo médico (de lunes a viernes, preferentemente por la mañana, no muy temprano, de 8 a 12) es porque una gran mayoría de los nacimientos deben estar ocurriendo por cesárea. Entonces, si bien en Argentina no se tienen datos sistematizados sobre tasas de cesáreas, las evidencias disponibles son muy sugerentes en torno a que más de la mitad de los nacimientos deben estar ocurriendo por esta vía.

¿Cuáles son los motivos de una mayor tasa de cesáreas?

La explicación más simple es la del incentivo económico y de aquí la recomendación de que se deben abonar los partos con un mismo monto independientemente de si son naturales o por cesárea.  Pero las razones subyacentes son un poco más complejas. Un reciente estudio realizado en Chile[1] analiza el impacto que en ese país tuvo la política de pagar el mismo monto, a través de un módulo de parto, y las posibles explicaciones de dicho impacto. Los datos que motivan esta investigación son los que se presentan en el Gráfico 3.

 

Gráfico 3. Porcentaje de cesáreas según método de pago en Chile

Fuente: elaboración propia en base a Elejaldea, R. y Giolito, E. (2021)

Lo que se observa es que la tasa de cesáreas es sustancialmente mayor en los hospitales privados aún con el método de pago que teóricamente tenía que desincentivar las cesáreas. Es particularmente sintomático que en el método de pago que no es por módulo en hospitales privados la tasa de cesárea es menor y en los hospitales públicos donde los médicos trabajan por salario la tasa de cesáreas es aún menor.

Si bien los autores no llegan a explicaciones concluyentes, una de las más convincentes es que, aun cuando no haya un honorario mayor por las cesáreas, en la operatoria económica de una institución privada las cesáreas permiten acomodar los partos, lo cual tiene un efecto positivo sobre los ingresos desde una perspectiva cuantitativa y de organización de costos.

Los datos de nacimientos de la Provincia de Córdoba son consistentes con esta hipótesis. Que los nacimientos reflejen la jornada laboral normal señala que, naturalmente, es más conveniente para la institución concentrar los nacimientos en los momentos donde hay mayor disponibilidad de recursos humanos trabajando con la remuneración normal (sin pagos extras por horas fuera de la jornada normal).

Contribuye también un efecto comodidad por parte de los médicos desde el momento en que un parto natural puede llegar a tomar hasta 12 horas. Si bien en el trabajo de parto el médico no necesariamente tiene que estar presente en todo el proceso, gran parte de él debe estar en alerta. También puede mediar, junto con el efecto comodidad del médico, el efecto comodidad o de mayor seguridad por parte de la madre.

 

La gran pregunta: ¿Es recomendable tender a evitar la cesárea?

Tradicionalmente se entendió desde el punto de vista médico que no era recomendable apelar a la cesárea en partos de bajo riesgo. Pero evidencias más recientes sugieren que, aun cuando habría mayores riesgos de salud para la madre y/o el niño, dichos riesgos diferenciales no serían de magnitud. Sólo a modo de ejemplos, un estudio reciente señalan que las cesáreas no médicamente indicadas tienen impacto negativo y significativo en la salud del recién nacido, según los puntajes de Apgar, pero el efecto no es lo suficientemente grave como para traducirse en resultados más extremos[2]. Otro estudio encuentra que podría haber mayor probabilidad de visitas a guardias por problemas respiratorios por parte de niños que nacieron por cesárea, pero a la vez habría también reducción de mortalidad infantil gracias a las cesáreas[3].

En España se hizo un experimento natural único que permitió analizar las consecuencias para la salud de programar el nacimiento temprano por razones no médicas. En mayo de 2010, el gobierno español anunció que dejaría de pagarse un “bono bebé” universal de 2.500 euros a los bebés nacidos después del 31 de diciembre de 2010. Unas 2.000 familias cambiaron su fecha de nacimiento de enero de 2011 a diciembre de 2010. Los bebés afectados, nacidos con una semana de anticipación, pesaron alrededor de 200 gramos menos al nacer y tuvieron mayor tasa de hospitalización en los primeros dos meses de vida por enfermedades respiratorias[4]. Esta es una evidencia interesante y relevante, de todas formas, no parece aplicable a la conducta observada en Argentina, donde se planifican los nacimientos, pero no con este nivel de arbitrariedad como el ocurrido en el experimento español.

La última palabra la tienen los médicos. Pero parecería que lo más recomendable sería buscar un balance entre los posibles riesgos diferenciales de una cesárea decidida por criterios no médicos, el uso racional de los recursos sanitarios (la planificación de los nacimientos en definitiva es una necesidad económica de las instituciones, lo cual hace difícil ir totalmente en contra de ella), y la voluntad de la madre, en lo posible, no sesgada por el médico.

 

Recomendaciones de política

Por lo dicho anteriormente, hay muchos factores atendibles a la hora de decidir los criterios para la planificación de los nacimientos. De aquí que el punto de partida es superar el obstáculo que genera la falta de información y, asociado a ello, la baja calidad de los diagnósticos sobre las causas del fenómeno. Conocer el uso efectivo de cesáreas y las causas que provocan las mismas es el insumo de base para el diseño de políticas públicas que incentiven el uso racional de la cesárea buscando un balance entre las preferencias de la madre con los condicionantes económicos que la realidad impone en el uso racional de los recursos de salud. Así como en materia de registro civil se avanzó en la cantidad, calidad y trasparencia de la información, los sistemas de salud provinciales –aquí el Ministerio de Salud nacional no tiene nada que ver– deberían emular esta experiencia.

Un ejemplo de este balance que se puede obtener con la disponibilidad de mejor información es que se puede rediseñar la organización de los partos haciendo un mejor uso de la figura de la partera o matrona para acompañar los embarazos de bajo riesgo y reservar los médicos para los casos de mayor complejidad. Los cuidados dirigidos por parteras en partos de bajo riesgo tienden a ser más costo-efectivos, reduciendo intervenciones médicas y el número de cesáreas sin efectos adversos para las mujeres. Pero también hay que tener en consideración que muchas mujeres prefieren la presencia de un médico en el parto. En cuyo caso, hay que incorporar en el árbol de decisión el hecho de que el médico es un recurso costoso y que, en general, tiene escaso tiempo.

Cuántas cesáreas es lo recomendable, es muy difícil de decir. Por esto, es muy importante disponer de toda la información posible para que la planificación en la organización de los partos sea con criterios consensuados basados en decisiones bien informadas.

 

 

[1] Elejaldea, R. y Giolito, E. (2021) “A demand-smoothing incentive for cesarean deliveries”

Journal of Health Economics 75 102411.

[2] Costa-Ramón, A.M., Rodríguez-González, A., Serra-Burriel, M., Campillo-Artero, C., (2018). “It’s about time: cesarean sections and neonatal health”. J. Health Econ. 59, 46–59

[3] Card, D., Fenizia, A., Silver, D., (2018). “The Health Effects of Cesarean Delivery for Low-Risk First Births.” NBER Working Paper.

[4] Borra, C., González, L., Sevilla, A., (2019). “The impact of scheduling birth early on infant health”. J. Eur. Econ. Assoc. 17 (1), 30–78.