Jorge Colina,
Economista de IDESA
PARA ELIMINAR LA TRIANGULACIÓN HAY QUE ORDENAR EL PMO Y EL FINANCIAMIENTO
Luego de 30 años de vida, el gobierno se propuso terminar con la “derivación de aportes”. La decisión es sana. Pero requiere también ordenar el financiamiento de la demagogia y la inflación de derechos prestacionales que sufrió el PMO en estos mismos 30 años.
La incorporación directa de las prepagas al sistema de obras sociales
La Superintendencia de Servicios de Salud emitió la Resolución 3284/24 por la que se obliga a las empresas de medicina prepaga a inscribirse en el Registro Nacional de Agentes del Seguro (el registro de obras sociales nacionales) si aspiran a comercializar planes de salud a beneficiarios de la seguridad social. El gobierno “vende” la medida con el argumento de que así se termina con la triangulación que las prepagas hacen con obras sociales “fantasmas” (sic).
Aquí conviene hacer dos disquisiciones. Una es un poco de historia para entender por qué las prepagas tienen que triangular aportes. La otra es cuán “fantasma” son las obras sociales que se prestan a la triangulación de aportes.
La historia de la derivación de aportes se remonta a la primera mitad de la década de los ’90. Las obras sociales sindicales estaban en una situación financiera y prestacional paupérrima producto de décadas de total ausencia de gestión y la hiperinflación de 1989. El entonces presidente Menem abordó un programa de reconversión de las obras sociales con un préstamo del Banco Mundial. La condición del préstamo era que, además de reconvertir a las obras sociales, había que implementar la libertad de elección de obras sociales por parte de los afiliados y la libertad de las prepagas para registrarse como agente del seguro de salud a fin de competir con las obras sociales. También nace en este proceso de reconversión el Programa Médico Obligatorio (PMO) como un mero listado de prestaciones médicas tradicionales, y nada más.
Los sindicatos encuadrados en la Confederación General del Trabajo (CGT) estaban deseosos de los recursos del Banco Mundial pero nada contentos con la idea de competir con las prepagas. Entonces, negociaron con el presidente Menem que aceptarían la libertad de opción de obra social por parte del afiliado, pero no la entrada de las prepagas.
Así emergen lo que el gobierno ahora llama obras sociales “fantasmas”. Que no son fantasmas. Existen y tienen la habilitación de la Superintendencia de Salud para operar como obra social. Solo que tienen convenios con prepagas para que las prepagas afilien gente con cobertura de obra social a través de ellas, a cambio del pago de una comisión a la obra social intermediaria. Esto se dio en llamar la “derivación de aportes”.
Conclusión: la triangulación o derivación de aportes es consecuencia de la negativa de la CGT a la entrada de las prepagas al sistema de obras sociales; con la nueva medida del gobierno de permitir la entrada de las prepagas se terminaría la triangulación.
¿Se termina la triangulación?
Difícil saberlo porque muchas obras sociales que se dedican a la triangulación no son tan “fantasmas”. Luego de 30 años de derivación de aportes muchas obras sociales desarrollaron servicios de gestión que le venden a las prepagas. Hay obra sociales con planes propios y además servicios de triangulación; obras sociales que otorgan servicios sociales complementarios a los planes médicos de salud; obras sociales que se hacen cargo de las prestaciones médicas de la gente de bajo aporte que no puede pagar un plan superador en una prepaga; y otros servicios más.
Más que el fin de la triangulación, posiblemente se sofistique la triangulación haciendo que las obras sociales trianguladoras sigan otorgando servicios a las prepagas y posiblemente mejores servicios dado que ahora tendrán que ser competitivas dado que las prepagas no necesariamente tendrá que pasar a través de ellas.
Lo que el gobierno no está viendo para la competencia: la mala regla de financiación
El pecado original que tiene el sistema de obras sociales es la inconsistencia actuarial producto de su financiamiento basado en el salario. Como en el mercado laboral hay gente con altos salarios y gente con bajos salarios, en el sistema de salud hay que gente sobrefinanciada y gente subfinanciada.
A este pecado original se le sumó otro pecado terrenal que es la demagogia del PMO. Lo que originalmente era un mero listado de prestaciones médicas, sufrió una inflación de derechos prestacionales sin su correspondiente financiación (Cuadro 1).
Cuadro 1. Conformación del Programa Médico Obligatorio
Así es como se sumaron al PMO servicios sociales (educación, movilidad, adaptación de vivienda, etc.) de la discapacidad, para el tratamiento de las adicciones, para los déficits de atención, etc. todos servicios que no son atención médica; y se sumaron también cuestiones de atención médica que son innovación en la frontera del conocimiento (medicamentos biológicos de muy alto costo). Toda inflación de derechos prestacionales hacen inviable el financiamiento del PMO para el colectivo de personas subfinanciadas. Esta inviabilidad del financiamiento del PMO hace inviable una competencia sana ya que hay muchos afiliados con derecho al PMO sin suficiente financiamiento.
Ordenar el PMO y el financiamiento
Ciertamente que la evolución de la sociedad presenta nuevos desafíos, como la asistencia social a la discapacidad, las adicciones, las aflicciones mentales y la dinámica de la innovación en medicina. Desde el punto de vista social se puede incorporar derechos prestacionales para la atención de estas problemáticas. Lo que no se puede (o no se debe) es incorporarlos sin financiamiento.
Lo que corresponde es ordenar el PMO mediante estamentos de prestaciones donde cada uno tiene su financiamiento, tal como se presenta en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Financiamiento del Programa Médico Obligatorio
De esta forma, los servicios sociales de la discapacidad pueden estar comprendidos dentro del PMO, pero corresponde que su financiamiento esté a cargo del presupuesto de la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDIS) que es la institución que otorga el Certificado Único de Discapacidad (CUD), documento que es el que otorga la gratuidad de dichos servicios. La lógica es simple: si el Estado da la gratuidad de los servicios sociales, el Estado es el que debe pagarlos con rentas generales.
Similar criterio es aplicable a la innovación. La Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CONETEC) es el órgano del Estado encargado de la evaluación y la recomendación técnica sobre la incorporación, desinversión, forma de uso, financiamiento y cobertura de las tecnologías sanitarias. Siendo así, corresponde que tenga asignado un presupuesto público para financiar el resultado de sus decisiones basadas en consideraciones éticas, médicas, económicas y sociales.
Lo mismo es aplicable a las acciones que desde el Ministerio de Salud nacional y los Ministerio de Salud provinciales se recomiendan para el tratamiento de acciones, conductas y salud mental, lo cuales deben ser financiados por presupuestos del Estado.
De esta forma, sólo la parte que corresponde a atención médica propiamente dicha es la que se debe financiar con los aportes y contribuciones salariales y pagos de bolsillo. Complementados con subsidios directos, automáticos y mensuales dirigidos a los afiliados de obras sociales de bajo aporte familiar per cápita.
De esta forma, se tiende a mejorar la consistencia actuarial de las prestaciones médicas del PMO para el colectivo de afiliados a las obras sociales que hoy está desfinanciado. Posibilitando así que este colectivo de afiliados, hoy subfinanciados, tenga posibilidades reales y efectivas de elegir una obra social o un prepaga de manera directa sin triangulación.
¿Cómo se hace esto?
Técnicamente, esta solución requiere que la Superintendencia de Servicios de Salud canalice todos los subsidios del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) a través de lo que hoy es el Subsidio Automático Nominativo (SANO) mediante el cual se transfieren recursos al agente del seguro de salud que eligió el afiliado, ajustado por edad y sexo y en función del ingreso promedio por grupo familiar.
La idea es elevar el piso de financiamiento per cápita del sistema elevando la cápita garantizada con el SANO que actualmente se ubica en $8.000 mensuales para menores de 15 años y $15.000 para adultos no mayores.
Cabe aclarar que, si la CONATEC tuviera una asignación presupuestaria propia para el financiamiento de la innovación, no haría más falta los reintegros para alto gasto que gestiona la Superintendencia de Salud (el SURGE). De aquí que los recursos liberados deberían ser canalizados al SANO.
Conclusión
La triangulación o derivación de aportes –que el gobierno hoy se propone eliminar– es una improvisación que respondió a la negativa de la CGT a la entrada de las prepagas al sistema de obras sociales. Duró 30 años. La Argentina es el país del “lo arreglo con alambre” así que no es extraño que una improvisación haya durante 3 décadas.
Sin embargo, para salir de la improvisación de la triangulación hay que arreglar otra improvisación que es el financiamiento de la demagogia y la inflación de derechos prestacionales en el PMO. Es el Estado el que debe pagar los derechos que otorga, no las personas con sus aportes salariales y de bolsillo.
Luego, para elevar el financiamiento del colectivo de afiliados hoy desfinanciados hay que canalizar la totalidad del FSR a través del SANO.
